Pediatrik Hastalarda Akut Otitis Media (Orta Kulak İltihabı) Yönetiminde Osteopatik Manipülasyon Tekniklerinin Kullanımı: Kapsamlı Bir Derleme

Özet

Amaç
Çocuk hastalarda akut orta kulak iltihabı (AOM, acute otitis media) yönetiminde osteopatik manipülatif tekniklerin (OMT) kullanımına dair mevcut literatürü haritalamak ve özetlemek. Özellikle bildirilen sonuçlara odaklanmak ve mevcut kanıtlardaki boşlukları belirlemek amaçlanmıştır.

Veri Kaynakları
CINAHL, PubMed ve SCOPUS veritabanları.

Yöntem
PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews – Sistematik Derleme ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri, Scoping Review uzantısı) kılavuzları izlenerek kapsamlı bir literatür taraması yapılmıştır. Çalışmalar; tasarım, popülasyon, uygulanan OMT türleri ve AOM ile tekrarlayan AOM yönetimine ilişkin sonuçlar gibi temel özellikler üzerinden incelenmiş ve özetlenmiştir. Resmî bir meta-analiz yapılmamış, tüm sonuç ölçütleri betimleyici olarak sentezlenmiştir.

Bulgular
Orta kulak iltihabı tanılı pediatrik hastalarda OMT uygulamasına ilişkin üç randomize kontrollü çalışma (RCT, randomized controlled trial) ve bir pilot kohort çalışması (toplam N=205) dahil edilmiştir. OMT ve kontrol (sahte OMT veya standart tedavi) gruplarının ortalama yaşları sırasıyla 19,1 ay ve 16,8 ay olup, erkek oranları sırasıyla %53,2 ve %55,9’dur.

• Degenhardt ve Kuchera’nın pilot kohort çalışmasında, OMT sonrası bir yıllık takipte katılımcıların %62,5’inde AOM semptomlarının tekrarlamadığı bildirilmiştir. Ancak kontrol grubu bulunmadığından istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır.

• Mills ve arkadaşlarının RCT çalışmasında, OMT grubunda ortalama aylık AOM atak sıklığında azalma, cerrahi işlemlerde azalma ve gecikme, orta kulak efüzyonunun daha fazla çözülmesi, timpanogram sonuçlarının iyileşmesi (Tip A ve C timpanogram toplam skorları üzerinden) ve ebeveynlerin deneyim/memnuniyet skorlarının (0–5 ölçeğinde) daha yüksek olduğu bulunmuştur. İstatistiksel açıdan anlamlılık gösterilse de, AOM’nin doğal iyileşme süreci dikkate alındığında OMT’nin klinik anlamlılığı tartışmalı kalmıştır.

• Steele ve arkadaşlarının RCT çalışmasında, üç haftalık OMT uygulaması sırasında ikinci hafta ziyaretinde OMT grubunda orta kulak efüzyonunun çözülme olasılığı timpanogram ve akustik reflektometre ölçümlerine göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Ancak bir aylık takipte bu fark istatistiksel olarak anlamlılığını yitirmiştir.

• Whal ve arkadaşlarının RCT çalışmasında ise OMT grubunda AOM’nin tekrarlamasını önlemede herhangi bir anlamlı etki gözlenmemiştir.

Sonuç
Mevcut literatür, çocuk hastalarda akut ve tekrarlayan orta kulak iltihabı tedavisinde OMT’nin, düşük kanıt düzeyiyle de olsa, tekrarlama oranlarını azaltma ve orta kulak fonksiyonlarını iyileştirme açısından sınırlı faydalar sağlayabileceğini düşündürmektedir. Ancak mevcut kanıtlar kapsam ve kalite açısından sınırlıdır. Daha güçlü metodolojiye sahip, geniş örneklemli RCT çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Orijinal Makale: Kim, Cs., McCray, L.R., Nguyen, S.A. et al. Use of osteopathic manipulation techniques for management of acute otitis media in pediatric patients: a scoping review. Eur Arch Otorhinolaryngol (2025). https://doi.org/10.1007/s00405-025-09492-9
Türkçe Çeviri: Atlas Terapi Derneği

Giriş

Osteopatik manipülatif tedavi (OMT), çeşitli tıbbi durumların tanı ve tedavisini kolaylaştırmak için kas-iskelet ve lenfatik sistemlere yönelik fiziksel manipülasyonu içeren bütüncül bir hasta bakım yaklaşımıdır. Bu girişimsel olmayan tedavi yöntemi, vücudun kendini iyileştirme kapasitesine sahip olduğu prensibine dayanır ve osteopatik manipülatif tedavi, altta yatan yapısal ve fonksiyonel dengesizlikleri ele alarak bu süreci optimize etmeyi amaçlar. Çocukların gelişmekte olan anatomisi yetişkinlerden farklı olsa da, osteopatik manipülatif tedavinin hem pediatrik hem de erişkin popülasyonlarda güvenli ve iyi tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir [1].

Bununla birlikte, osteopatik manipülatif tedavinin çocuklardaki çeşitli tıbbi durumların tedavisindeki etkinliğine dair kanıtlar çelişkili bulunmuştur. Yakın zamanda yayımlanan bir sistematik derleme ve meta-analiz, pediatrik durumlarda osteopatik manipülatif tedavi kullanımına ilişkin çalışmalarda son yıllarda kalite artışı olduğunu, ancak mevcut kanıtların genel olarak düşük kalitesi nedeniyle osteopatik manipülatif tedavinin etkinliğinin halen kanıtlanmamış olduğunu bildirmiştir [1]. Bu durum, pediatrik alanda osteopatik manipülatif tedavinin potansiyel faydalarını daha iyi anlayabilmek için yüksek kaliteli araştırmalara duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Çocukları etkileyen çeşitli hastalıklar arasında akut orta kulak iltihabı (AOM, acute otitis media), hasta ziyaretlerinde en sık konulan tanı olup pediatrik popülasyonda antibiyotik reçetelerinin başlıca nedenlerinden biridir [1, 2, 3, 4]. Akut orta kulak iltihabının insidansı (görülme sıklığı) 6–15 ay arasında zirveye ulaşır ve üç yaşına kadar çocukların %85’i en az bir kez akut orta kulak iltihabı geçirmiş olur [3]. Akut orta kulak iltihabına bağlı önemli morbidite (hastalığa bağlı yaşam kalitesi kaybı ve sağlık yükü) ve antibiyotik kullanımında akılcı yaklaşımların giderek önem kazanması, osteopatik manipülatif tedavi gibi tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin araştırılmasını gerekli kılmaktadır.

Çocuklar, östaki tüplerinin yatay konumlanması nedeniyle akut orta kulak iltihabına özellikle yatkındır; bu durum, uygun drenajı engelleyerek orta kulakta sıvı birikimini kolaylaştırır. Buna ek olarak, temporal ve sfenoid kemiklerdeki somatik disfonksiyonlar ile östaki tüpünü çevreleyen farengeal kaslardaki gerginlik de akut orta kulak iltihabının gelişimine ve tekrarlamasına katkıda bulunabilir [5]. Osteopatik manipülatif tedavi, bu altta yatan anatomik faktörleri hedef alarak akut orta kulak iltihabının süresini ve tekrarlama oranını azaltma potansiyeline sahiptir.

Bu kapsamlı tarama, pediatrik hastalarda akut orta kulak iltihabı ve tekrarlayan akut orta kulak iltihabı yönetiminde osteopatik manipülatif tedavinin çeşitli klinik sonuçlar üzerindeki etkinliğini araştırmayı amaçlamaktadır. Mevcut literatür sentezlenerek osteopatik manipülatif tedavinin semptomlar, tekrarlama oranları ve diğer klinik ölçütler üzerindeki etkisi değerlendirilecek; bu alandaki araştırma boşlukları belirlenerek gelecekteki çalışmalara ışık tutulması ve osteopatik manipülatif tedavinin pediatrik hastalarda akut orta kulak iltihabı yönetimindeki olası rolünün ortaya konması hedeflenecektir.

Gereç ve Yöntemler

Bu kapsamlı tarama derlemesi , Sistematik Derlemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri – Scoping Review uzantısı (PRISMA-ScR) kılavuzlarına uygun şekilde yürütülmüş ve Arksey ve O’Malley’nin [6, 7] belirlediği beş aşamalı çerçeve takip edilmiştir. PubMed, Scopus ve CINAHL veritabanlarında ön arama yapılmış, konuya ilişkin güncel bir scoping review bulunmamıştır.

Araştırma Sorusu Belirleme

Bu tarama derlemesi, pediatrik popülasyonda akut orta kulak iltihabının (AOM, acute otitis media) yönetiminde osteopatik manipülatif tedavinin (OMT) potansiyel rolünü araştırmayı amaçlamıştır. Ayrıca mevcut literatürdeki sınırlılıkların klinik önemini vurgulamak ve kanıtlardaki boşlukları ortaya koymak hedeflenmiştir.

İlgili Literatürü Belirleme

Sistematik arama, 19 Temmuz 2024 tarihinde şu veritabanlarında yapılmıştır:

• PubMed (US National Library of Medicine, National Institutes of Health),

• SCOPUS (Elsevier),

• CINAHL (EBSCO).

Kullanılan anahtar kelimeler şunlardır:
“osteopathic medicine”; “osteopathic manipulation”; “osteopathic manipulation technique”; “osteopathic manual manipulation”; “otitis media”; “ear diseases”; “effectiveness.”

Arama sonuçları, inceleme sürecinde kullanılmak üzere Covidence yazılımına (Veritas Health Innovation Ltd., Melbourne, Avustralya) aktarılmıştır. Tüm kaynaklar ayrıca EndNote X20/2021 (Clarivate Analytics, Philadelphia, ABD) programına yüklenmiştir.

Çalışma Seçimi

Bu çalışma, çocuklarda (yaş <16 yıl) akut orta kulak iltihabının tedavisi ve önlenmesinde osteopatik manipülatif tedavinin kullanımına ilişkin tüm yayımlanmış raporları belirlemeyi amaçlamıştır.

Dahil edilen çalışma türleri:

• randomize kontrollü çalışmalar (RCT, randomized controlled trial),

• randomize olmayan kontrollü çalışmalar,

• prospektif ve retrospektif kohort çalışmalar,

• prospektif ve retrospektif dosya incelemeleri,

• vaka-kontrol çalışmaları,

• vaka serileri.

Derleme makaleleri incelenmiş, ancak veri tekrarını önlemek amacıyla nicel verilerin raporlanmasına dahil edilmemiştir.

Dışlama kriterleri:

• 16 yaş üzeri yetişkinler,

• yalnızca çalışma protokolleri,

• eksik veya erişilemeyen makaleler.

Arama Süreci

Bu derleme, PRISMA-ScR yöntemlerine uygun şekilde yürütülmüştür [6].

İlk aramada 341 rapor elde edilmiş, 39 tekrar eden çalışma çıkarıldıktan sonra 302 başlık ve özet değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme, dışlama kriterlerine göre iki bağımsız araştırmacı (CHK ve LRM) tarafından yapılmış, ortaya çıkan anlaşmazlıklar üçüncü bir araştırmacı (SAN) tarafından çözülmüştür.

Tam metin değerlendirmesi için 22 çalışma seçilmiş, ancak bunlardan 18’i aşağıdaki nedenlerle elenmiştir:

• yalnızca yetişkin popülasyonunu içermesi,

• yanlış çalışma tasarımı (derleme makalesi veya editöryal mektup),

• tam metne erişilememesi.

Sonuç olarak, dört çalışma tam metin üzerinden incelenmiştir. Bu incelemeler yine aynı iki araştırmacı (CHK ve LRM) tarafından bağımsız olarak yapılmış ve olası anlaşmazlıklar tartışma yoluyla giderilmiştir.

Çalışma dahil etme sürecinin sonuçları, bir PRISMA-ScR akış şeması ile sunulmuştur.

Verilerin Çizelgelenmesi

Veri Çıkarma ve Kanıt Düzeyi

Dahil edilen dört çalışmadan veri çıkarımı, iki bağımsız araştırmacı (CHK ve LRM) tarafından yapılmış, ortaya çıkan anlaşmazlıklar tartışma yoluyla çözülmüştür.

Raporlardan çıkarılan veriler şunları kapsamaktadır:

• yazar,

• yayın yılı,

• çalışma tasarımı,

• hasta demografisi (yaş ve cinsiyet),

• akut orta kulak iltihabının tekrarlama durumu,

• akut orta kulak iltihabı ataklarının sıklığı,

• antibiyotik kullanımı,

• cerrahi girişimler,

• timpanometrik (orta kulak basınç ölçümü), odyometrik (işitme testi) ve akustik reflektometre ölçümleri,

• tüm vücutta (torasik bölge, kaburgalar ve kraniyal bölgeler dahil) somatik disfonksiyonların düzelmesi.

Uygun olduğunda ek veriler de kaydedilmiştir; örneğin yaşam kalitesi ölçütleri, akıntı (otore) süresi, kulak ağrısı (otalji) ve ateş süresi, dil becerileri ve ebeveynlerin genel bakım memnuniyeti.

Ayrıca, tüm raporlar kanıt düzeyini değerlendirmek amacıyla Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi kriterlerine göre eleştirel olarak incelenmiştir [8].

Bulgular

Yayın Özellikleri

Dahil edilen dört çalışma, bir pilot kohort çalışması (N=8) ve üç randomize kontrollü çalışma (RCT) (N=197) olup 2003–2014 yılları arasında yayımlanmıştır [9, 10, 11, 12].

Arama sürecini özetleyen PRISMA diyagramı Şekil 1’de sunulmaktadır. Bireysel çalışmaların tanımları ve seçilmiş hasta özellikleri ise Tablo 1’de görülebilir.

Şekil 1 Sistematik Derlemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Öğeleri (PRISMA) Diyagramı

–

Tablo 1 Yazarlar, Oxford kanıt düzeyi, hasta sayısı, kontrol ve çalışma gruplarında uygulanan müdahaleler,
çalışmada kullanılan OMT ve temel sonuç ölçütlerinin özeti

.

Hasta Özellikleri

Çalışmalarda, akut veya tekrarlayan orta kulak iltihabı olan pediatrik hastalar incelenmiştir. Bu derlemede ele alınan dört makalenin tümü, kromozomal anomalisi, baş ve boyunda büyük doğumsal malformasyonları, bağışıklık sistemi bozuklukları veya yetersizlikleri olan hastaları dışlamıştır.

Toplam 205 hasta değerlendirilmiştir: bunların 105’i osteopatik manipülatif tedavi (OMT) almış, 100’ü ise standart tedavi veya sahte OMT (sham OMT) grubuna dahil edilmiştir.

• Deney grubunun (OMT) ortalama yaşı 19,1 ay, kontrol grubunun ortalama yaşı ise 16,8 ay olarak bulunmuştur (Δ=2,3 ay; %95 güven aralığı [CI]: 1,08–3,52 ay; p=0,0003). Genel yaş aralığı 6 ay ile 6 yıl arasındadır.

• Deney grubunun %53,2’si erkek, kontrol grubunun ise %55,9’u erkektir (Δ=2,7%; %95 CI: -10,76 – 16,01%; p=0,70).

• Kreşe devam eden hastaların oranı deney grubunda %56,9 iken, kontrol grubunda %52,9’dur (Δ=4,0%; %95 CI: -9,47 – 17,28%; p=0,57).

• Ev içinde sigara dumanına maruziyet oranı deney grubunda %13,2, kontrol grubunda ise %20,0’dır (Δ=6,8%; %95 CI: -3,45 – 17,09%; p=0,19).

Sonuçlar

Degenhardt ve Kuchera

Bu pilot kohort çalışmasına, 7 ila 35 ay arası yaşlarda, tekrarlayan orta kulak iltihabı (AOM, acute otitis media) öyküsü bulunan sekiz hasta dahil edilmiştir. Hastalara üç hafta boyunca, geleneksel tıbbi tedaviye ek olarak osteopatik manipülatif tedavi uygulanmıştır. Daha sonra somatik disfonksiyon varlığı ve tedavi sonrası AOM tekrarı, 1 yıllık takip sürecinde hastaların ebeveynleri veya yasal vasileri ile yapılan telefon görüşmeleri ve birinci basamak hekimlerinden alınan hasta kayıtlarının incelenmesi yoluyla değerlendirilmiştir. Çalışmada hiçbir hasta takibi bırakmamıştır. Ancak katılımcı sayısının az olması nedeniyle kontrol grubu oluşturulmamış; bu nedenle çalışma, pediatrik AOM yönetiminde OMT’nin etkinliğine dair ön bulguları araştırmak ve ön veriler toplamak amacıyla pilot kohort çalışması olarak tasarlanmıştır. Hem osteopatik muayene hem de osteopatik manipülatif tedavi, osteopatik hekim olan iki araştırmacı tarafından uygulanmıştır.

Çalışma sonunda sekiz hastanın beşi (%62,5), OMT uygulamasından sonraki bir yıllık takipte AOM semptomlarının tekrarını yaşamamıştır. Dikkat çekici olarak, geçmişte her ay kulak sorunu yaşayan ve üç AOM atağı geçirmiş olan bir hasta ile, önceki yıl 12 kez AOM atağı geçiren başka bir hasta, OMT tedavisinden sonra hiç tekrar yaşamamıştır. Diğer hastalarda farklı sonuçlar gözlenmiştir: bazıları tekrar atak geçirmiş, bir hasta ise OMT tedavisinden 6 hafta sonra nüks gelişmesi üzerine cerrahi işlem geçirmiştir.

Bunun yanında birçok hastada, OMT sürecinde çeşitli somatik disfonksiyonların düzeldiği rapor edilmiştir; bunlar arasında kafa tabanındaki sfenobaziler sinkondrozis (kafatası birleşme noktası), kaburgalar, pelvis ve sakrum bölgesindeki bozukluklar bulunmaktadır. Araştırmacılar, bu somatik disfonksiyonların düzelmesinin, pediatrik hastalarda AOM yönetiminde gözlenen olumlu sonuçlara katkıda bulunabileceğini ileri sürmüştür.

Bu çalışmada otoskopik (kulak muayenesi) veya odyometrik (işitme testi) sonuç ölçütleri raporlanmamıştır.

Mills ve Arkadaşları

Bu çalışmada, 6 ay ile 6 yaş arası tekrarlayan orta kulak iltihabı (AOM) öyküsü bulunan 57 hasta rastgele iki gruba ayrılmıştır: yalnızca rutin pediatrik bakım alan grup ve rutin pediatrik bakıma ek olarak osteopatik manipülatif tedavi uygulanan grup. Çalışma süresi 21 hafta olarak belirlenmiştir.

Değerlendirilen sonuç ölçütleri şunlardır:

• AOM’nin tekrarlaması,

• antibiyotik gereksinimi,

• cerrahi müdahale ihtiyacı,

• davranış derecelendirme ölçekleri,

• timpanometrik ve odyometrik veriler.

Başlangıçta 76 hasta kaydedilmiş, ancak 19 hasta (%25 civarı) hekim takibinde devamlılık kaybı ve 6 aylık çalışma süresinin getirdiği zorluklar nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır. OMT, farklı merkezlerde görev yapan dört osteopatik hekim tarafından uygulanmıştır. Çalışmanın amacı, yalnızca OMT alanında eğitim verme deneyimine sahip hekimleri seçerek yöntemin uygulanmasını standartlaştırmaktı.

Bulgular:

• OMT grubunda aylık ortalama AOM atağı sayısı kontrol grubundan daha düşüktür (0,19 vs. 0,27). Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (Δ=-0,14; %95 güven aralığı [CI]: -0,27 – 0,00; p=0,04).

• OMT grubunda aylık ortalama antibiyotik reçeteleri kontrol grubuna göre daha az bulunmuştur (0,30 vs. 0,42), ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (Δ=-0,17; %95 CI: -0,38 – 0,05; p=0,13).

• OMT grubundaki çocuklar ortalama 6 ay boyunca cerrahi işlem olmadan kalırken, kontrol grubunda bu süre 5,25 ay olarak bulunmuştur (Δ=0,75; %95 CI: 0,16 – 1,34; p=0,01).

• Müdahale grubunda yalnızca 1 hasta (%4), kontrol grubunda ise 8 hasta (%25) cerrahi işlem geçirmiştir (p=0,03). Tüm cerrahi işlemler ventilasyon tüpü yerleştirilmesinden ibarettir. Müdahale grubundaki hastada tüp, randomizasyondan 6 ay sonra takılmıştır (n=1). Kontrol grubunda ise 2. ayda (n=2), 3. ayda (n=4), 4. ve 6. aylarda (n=1’er) tüp yerleştirilmiştir.

• Davranış sonuçları ve odyometrik veriler açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır; her iki grupta da odyogramlarda iyileşme gözlenmiştir. Ancak OMT grubunda Tip A ve C timpanogramların ortalama toplamı kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (1,41 vs. 1,00; Δ=0,55; %95 CI: 0,08 – 1,02; p=0,02). Bu bulgu, orta kulak fonksiyonunun daha iyi olduğunu göstermektedir.

Çalışmada Tip A, B, C ve O timpanogramları aylık ziyaretlerde değerlendirilmiş ve 0, 1 veya 2 puan ile skorlanmıştır. Örneklem büyüklüğünün küçük olması nedeniyle Tip A ve C timpanogramları birleştirilmiştir; çünkü bu tipler, kulak zarı hareketliliğinin kısmen mevcut olduğunu gösterirken, Tip B ve O timpanogramları orta kulak efüzyonu veya kulak zarı perforasyonu gibi daha ciddi anormalliklere işaret etmektedir. Yazarlar, OMT’nin orta kulak sağlığı üzerindeki etkisini anlamak açısından Tip A ve C timpanogramlarına odaklanmanın daha uygun olduğunu vurgulamıştır. Ancak, çalışmada ayrıntılı timpanometrik veriler (örneğin çalışma sonunda Tip B timpanogramı görülen çocukların oranı) rapor edilmemiştir.

Son olarak, ebeveynlerden çocuklarının deneyimleri ve OMT’nin etkinliğini genel olarak değerlendirmeleri istenmiştir (0–5 ölçeği, 5 = çok memnun). OMT grubundaki ebeveynler, kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha yüksek memnuniyet puanları vermiştir (4,84 vs. 4,50; Δ=0,34; %95 CI: 0,05 – 0,63; p=0,02).

Steele ve Arkadaşları

Bu çalışmada, 6 ay ile 2 yaş arası akut orta kulak iltihabı tanılı 43 hasta rastgele iki gruba ayrılmıştır: yalnızca standart bakım alan grup (SCO, standard care only), veya standart bakıma ek olarak osteopatik manipülatif tedavi (OMT) alan grup (SC+OMT, standard care plus OMT). Bu uygulamalar, başlangıç viziti (Vizit 1) sonrasındaki üç hafta boyunca devam etmiştir. Başlangıçta 52 hasta kaydedilmiş, ancak 9’u çalışmadan ayrılmıştır; böylece bırakma oranı %17,3 olmuştur. OMT, yedi osteopatik hekim tarafından uygulanmış, bunların ikisi çalışmanın yazarlarıdır. Tedaviler iki farklı merkezde gerçekleştirilmiştir.

Hastalar, haftalık timpanometri (orta kulak basınç testi) ve akustik reflektometre (AR) ölçümleri ile takip edilmiştir.

• 2. haftada (Vizit 2) yapılan timpanogram analizleri, SC+OMT grubunda orta kulak efüzyonunun (MEE, middle ear effusion) çözülmesinde istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme göstermiştir. Çözülme için olasılık oranı (odds ratio), SC+OMT grubunda 2,98 bulunmuştur (%95 güven aralığı: 1,16–7,62; Ki-kare bağımsızlık testi; p=0,02). Bu sonuç, yalnızca standart bakım alan gruba kıyasla orta kulak fonksiyonlarının daha iyi olduğunu göstermektedir.

• Normal timpanogram sonuçlarına ulaşan kulak sayısı SC+OMT grubunda daha yüksek bulunmuştur (26 vs. 16). Aynı şekilde çözülme oranı da daha yüksektir (%68,4 vs. %42,1).

• SC+OMT grubunda, AR ölçümlerinde de Vizit 2’de istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme gözlenmiştir (olasılık oranı=2,73; p=0,04). Bu sonuç, OMT uygulanan çocuklarda orta kulak efüzyonunun çözülme olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Ancak, 1. ayda (Vizit 3) yapılan ölçümlerde, AR sonuçları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (olasılık oranı=0,94; p=0,54). Ayrıca, ebeveynlerin çocuklarının durumu hakkındaki değerlendirmelerinde de gruplar arasında anlamlı fark görülmemiştir. Bu durum, tedavi etkinliğine yönelik ebeveyn algılarının benzer olduğunu göstermektedir.

Wahl ve Arkadaşları

Bu çalışmaya, tekrarlayan orta kulak iltihabı tanılı, 12–60 ay yaş arası 84 çocuk dahil edilmiştir. Hastalar rastgele dört gruba ayrılmıştır:

1. Çift plasebo,

2. Ekinezya + sahte osteopatik manipülatif tedavi,

3. Gerçek OMT + plasebo ekinezya,

4. Gerçek ekinezya + OMT.

Amaç, AOM tekrarının önlenmesinde bu tedavi kombinasyonlarının etkinliğini değerlendirmektir. Hastalar, en az üç ay süreyle AOM’nin tekrarlaması açısından takip edilmiştir. Başlangıçta çalışmaya 90 çocuk kaydedilmiş, ancak 6’sı (%7) ilk üç ay içinde çalışmadan çekilmiş veya takibi kaybolmuştur.

Planlanan vizitlere katılım açısından, çocukların yalnızca %19’u tüm beş osteopatik vizite katılmıştır; ancak %64’ü en az üç vizite katılabilmiştir. OMT uygulamaları, manipülatif tedaviyle sınırlı çalışan Tucson osteopatik topluluğuna ait osteopatik hekimler tarafından yapılmıştır.

Bulgular:

• Genel AOM tekrar oranı %52 olarak bulunmuştur.

• Kümülatif AOM insidansı (görülme oranı) gruplar arasında anlamlı farklılık göstermiştir (p=0,04):

  • OMT + plasebo grubunda %39,

  • Çift plasebo grubunda %44,

  • Gerçek ekinezya + OMT grubunda %61,

  • Ekinezya + sahte OMT grubunda %80.

• Ancak, düzeltilmiş rölatif risk (relative risk) ve Kaplan-Meier analizleri OMT ile AOM tekrarının azalması yönünde bir eğilim göstermesine rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Ebeveynlerin değerlendirmelerine bakıldığında, OMT grubundaki çocukların aileleri, çocuklarının gerçek OMT aldıklarına sahte tedavi grubundaki ebeveynlere kıyasla anlamlı derecede daha fazla inanmışlardır. Ancak ilginç şekilde, altı aylık takipte ebeveynlerin OMT ile sahte OMT’yi ayırt etme yetenekleri belirgin biçimde azalmıştır. Bu durum, ebeveynlerin çocuklarının aldığı tedavinin gerçekliği ve OMT’nin önleyici etkileri konusunda zamanla daha az emin hale geldiklerini göstermektedir.

Genel olarak, çalışmanın bulguları AOM tekrarının önlenmesinde OMT’nin rolü konusunda kesin değildir; çünkü elde edilen sonuçların çoğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Tartışma

Osteopatik manipülatif tedavinin pediatrik hastalarda akut orta kulak iltihabı yönetimindeki rolü ve faydası konusunda kesin olmayan sonuçlar mevcuttur.

Degenhardt ve Kuchera’nın çalışmasında, OMT’nin pediatrik hastalarda AOM tekrarını anlamlı ölçüde azaltabileceği öne sürülmüştür; çünkü hastaların %62,5’inde hiçbir nüks kaydedilmemiştir. Bu oran, farklı bir popülasyonda yapılan ve yalnızca %22–38 hastada nüks görülmediğini raporlayan ayrı bir çalışmayla karşılaştırılmıştır [13]. Ancak bu karşılaştırma dikkatle değerlendirilmelidir; çünkü çalışmada uygun bir kontrol grubu ve doğrudan karşılaştırmalı bir tasarım bulunmamaktadır.

Mills ve arkadaşlarının çalışması, OMT’nin AOM ataklarının aylık ortalama sayısını azaltmada, cerrahi girişim ihtiyacını düşürmede, cerrahi müdahaleleri geciktirmede, Tip A ve C timpanogram skorları üzerinden orta kulak fonksiyonunu iyileştirmede ve ebeveynlerin genel deneyim ve OMT’nin etkinliği konusundaki memnuniyetini artırmada istatistiksel olarak anlamlı etkiler gösterdiğini bildirmiştir. Cerrahi girişimin ertelenmesi, AOM tedavisinde OMT’nin güven verici etkisini yansıtabileceği gibi, bazı çocuklar için nihayetinde gerekli olan kesin tedavinin ertelenmesi olarak da yorumlanabilir. Ayrıca, OMT ile cerrahi girişim arasında bildirilen ortalama fark yalnızca üç hafta olduğundan, bu bulgunun klinik açıdan önemi sınırlı olabilir. Benzer şekilde, OMT ve kontrol grupları arasındaki aylık AOM atak sayısındaki fark ortalama 0,86’dır; yani OMT grubundaki çocuklar ayda yaklaşık bir atak daha az yaşamıştır. Ancak bu azalmanın 21 haftalık OMT müdahalesinden sonra ortaya çıktığı göz önüne alındığında, bulgunun klinik anlamı sınırlı kalmaktadır.

Steele ve arkadaşlarının çalışmasında, OMT ile orta kulak efüzyonunun çözülmesinde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme gösterilmiştir; bu bulgu, daha yüksek çözülme oranı, timpanogram sonuçları ve akustik reflektometre ölçümleri ile desteklenmiştir. Ancak, OMT’nin ilk uygulanmasından bir ay sonra yapılan (Vizit 3) ölçümlerde gruplar arasında anlamlı fark bulunmaması, gözlenen iyileşmenin kısmen AOM’nin doğal iyileşme sürecini yansıtabileceğini düşündürmektedir. Buna rağmen, bu bulgular OMT’nin iyileşme sürecini hızlandırmada potansiyel rolü olabileceğini destekleyebilir.

Son olarak, Wahl ve arkadaşlarının çalışması pediatrik AOM yönetiminde OMT’nin herhangi bir istatistiksel faydasını göstermemiştir. Hatta, OMT + plasebo grubunda AOM tekrarlama oranı %39 iken çift plasebo grubunda %44 olarak bulunmuştur. Bu da, çocuk popülasyonunda AOM’nin doğal iyileşme seyrinin etkisini daha da öne çıkarmaktadır.

Amerikan Pediatri Akademisi (AAP, American Academy of Pediatrics), pediatrik AOM tedavisinde çocuğun yaşı, semptomların şiddeti ve AOM’nin tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı olduğuna göre farklı yaklaşım önermektedir. Özellikle 6 ay–2 yaş arası çocuklarda, eğer ciddi semptomlar veya çift taraflı AOM varsa antibiyotik tedavisi genellikle önerilmektedir [14, 15–16]. Bununla birlikte, antibiyotik direnci ve potansiyel yan etkiler konusundaki artan kaygılar, OMT gibi tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemlerinin önemini artırmaktadır [17].

AOM’nin diğer tedavi seçenekleri arasında, özellikle tekrarlayan vakalarda ve tek/çift taraflı orta kulak efüzyonunda, ventilasyon tüpü yerleştirilmesi gibi cerrahi işlemler de bulunmaktadır. Ancak bu tür cerrahi girişimler, tedavi yükünü ve sağlık harcamalarını önemli ölçüde artırabilmektedir [18, 15]. Bu açıdan bakıldığında, Mills ve arkadaşlarının OMT grubunda daha düşük aylık AOM atak sayısı, daha az antibiyotik reçetesi, daha az cerrahi işlem ve cerrahiye ihtiyaç duyulmadan geçen daha uzun süreler raporlamaları olumlu görünmektedir. Bununla birlikte, daha önce de belirtildiği gibi cerrahi müdahaleyi ertelemek, kesin olarak gerekli olan tedavinin gecikmesine de yol açabilir.

Gelecek araştırmalar, OMT’nin yalnızca cerrahiyi geciktirip geciktirmediğini değil, aynı zamanda cerrahi gereksinimini gerçekten azaltıp azaltmadığını da açıklığa kavuşturmalıdır. Bunun için cerrahi adayları olan pediatrik AOM hastalarında kontrollü klinik çalışmalar yapılmalı ve OMT’nin cerrahiye ihtiyaç duyan hasta oranını azaltıp azaltmadığı değerlendirilmelidir.

Başka bir yönetim stratejisi olarak, şiddetli olmayan akut orta kulak iltihabı vakalarında giderek daha fazla “dikkatli izlem” (watchful waiting) uygulanmaktadır. Bu yaklaşım, antibiyotik tedavisinin ertelenmesini ve orta kulak iltihabı semptomlarının yakından takip edilmesini içerir [19]. Bu yöntemin benimsenmesinin temelinde, pediatrik hastalarda orta kulak iltihabının kendiliğinden iyileşme oranlarının yüksek olması ve antibiyotiklerin yan etkilerinden kaçınma avantajı yatmaktadır [19, 20].

Amerikan Pediatri Akademisi’nin (AAP, American Academy of Pediatrics) mevcut AOM klinik uygulama kılavuzu, 24 ay ve üzeri çocuklarda, ciddi belirti veya bulgu yoksa, ilk aşamada yakın takip ile gözlem yapılmasını önermektedir [15, 16]. Efüzyonlu orta kulak iltihabı (OME, otitis media with effusion) için ise Amerikan Kulak Burun Boğaz – Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery), risk grubunda olmayan çocuklarda efüzyonun başlangıcından itibaren veya tanı tarihinden itibaren 3 ay süreyle “dikkatli izlem” önerilmektedir [15].

Bu “dikkatli izlem” süreci boyunca, osteopatik manipülatif tedavi (OMT) minimal invaziv, ilaçsız tamamlayıcı bir yöntem olarak iyileşme sürecini desteklemek üzere kullanılabilir.

Gelecek için önemli bir araştırma fırsatı, pediatrik AOM hastalarında “dikkatli izlem” sürecinde OMT’nin rolünü değerlendirmektir. Bu bağlamda yapılacak bir randomize kontrollü çalışma, yalnızca “dikkatli izlem” ile karşılaştırıldığında, “OMT + dikkatli izlem” yaklaşımının semptomların çözülmesini hızlandırıp hızlandırmadığını test edebilir.

Orta kulak iltihabı (otitis media) yönetiminde, osteopatik manipülatif tedavi (OMT) dışında da araştırılabilecek çeşitli tamamlayıcı ve alternatif tıp (CAM, complementary and alternative medicine) yaklaşımları vardır. Bunlar arasında akupunktur, bitkisel ilaçları da içeren homeopati, ksilitol, D vitamini takviyeleri ve probiyotikler yer almaktadır.

Her ne kadar bu yöntemlerle ilgili başarıya dair anekdotsal (olgusal/kişisel deneyime dayalı) bildirimler bulunsa da, çift kör, randomize ve kontrollü çalışmaların eksikliği nedeniyle hekimlerin bu yöntemleri otitis media tedavisi için güvenilir seçenekler arasında değerlendirmeleri zordur [17–21]. Bu durum, mevcut literatüre göre OMT için de geçerlidir; bu alanda daha titiz ve güçlü araştırmalara ihtiyaç vardır.

Bununla birlikte, OMT’nin diğer seçeneklere kıyasla dikkat çekici bir avantajı vardır: En azından Amerika Birleşik Devletleri’nde OMT uygulamaları genellikle osteopatik hekimler tarafından yürütülmektedir. Bu da tanı ve tedavide bütüncül bir tıbbi gözetim ve uzmanlık düzeyi sağlamaktadır.

Bu kapsamlı tarama sonucunda, pediatrik hastalarda akut orta kulak iltihabı (AOM) yönetiminde osteopatik manipülatif tedavi (OMT) üzerine yapılan çalışmaların pek çok açıdan sınırlı olduğu görülmüştür.

İlk olarak, birçok çalışmanın örneklem büyüklüğü sınırlıdır; katılımcı sayıları en az 8 ile en fazla 84 arasında değişmektedir. Bu durum, istatistiksel gücü azaltmakta ve gruplar arasında anlamlı farklılıkların tespit edilmesini zorlaştırmaktadır.

İkinci olarak, incelenen beş çalışmadan ikisinde yüksek bırakma oranı (%25’e kadar) ve planlanan OMT seanslarına tam uyumda sorunlar görülmüştür. Örneğin, katılımcıların yalnızca %19’u planlanan beş vizitin tamamına katılabilmiştir. Bu da OMT’nin potansiyel etkilerini zayıflatmış ve etkinliğin doğru şekilde değerlendirilmesini zorlaştırmıştır.

Ayrıca bazı çalışmalarda kontrol grubu veya sahte tedavi grubu (sham) bulunmaması, sonuçların geçerliliği konusunda kaygı uyandırmaktadır. Çünkü plasebo etkisi ihtimali dışlanamamaktadır. Karşılaştırma grubu olmadan, gözlenen iyileşmelerin OMT müdahalesine mi, yoksa kendiliğinden iyileşmeye ya da plasebo yanıtına mı bağlı olduğunu ayırt etmek mümkün değildir.

Tedavi seanslarındaki farklılıklar bir diğer sınırlılıktır. OMT’nin, hekimin deneyim ve teknik uzmanlık düzeyine yüksek derecede bağlı olması, çalışmalarda uygulamada tutarsızlıklara yol açmıştır. Müdahalelerdeki bu değişkenlik, OMT’nin etkinliği hakkında net sonuçlar çıkarmayı güçleştirmektedir. Gelecekteki çalışmalar için pediatrik AOM yönetiminde standart bir OMT protokolü geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Ancak her hastanın kendine özgü somatik disfonksiyonlarla başvurabileceği düşünüldüğünde, tek ve evrensel olarak uygulanabilir bir protokol oluşturmak pratikte zorluklar içerebilir.

Diğer önemli sınırlılıklar arasında kısa gözlem süreleri, takip süreçlerindeki zorluklar ve katılımcılar ile değerlendiriciler için körleme yapılmaması sayılabilir. Ayrıca, ebeveyn memnuniyeti gibi öznel ölçütlere dayanılması, raporlama yanlılığına yol açabilir; çünkü ebeveyn değerlendirmeleri, nesnel klinik sonuçlardan ziyade kişisel deneyim ve inançlardan etkilenebilir.

Mevcut literatürdeki boşlukları gidermek ve pediatrik hastalarda akut orta kulak iltihabı (AOM) yönetiminde osteopatik manipülatif tedavinin (OMT) potansiyel rolü hakkında evrensel bir sonuca varabilmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Öncelikle, gelecekteki çalışmaların daha geniş ve daha çeşitli katılımcı gruplarını içermesi, istatistiksel gücü artıracak ve bulguların genellenebilirliğini iyileştirecektir.

İkinci olarak, daha iyi tasarlanmış araştırmalara ihtiyaç vardır. Özellikle kontrol grubu veya sahte tedavi (sham) grubu içeren randomize kontrollü çalışmalar (RCT, randomized controlled trial), OMT’nin gerçek etkinliğini doğru bir şekilde değerlendirmek için gereklidir.

Buna ek olarak, çalışmalar arasında standartlaştırılmış OMT protokollerinin geliştirilmesi ve bu protokollere uyulması, tedavi uygulamalarındaki değişkenliği azaltacak ve daha güvenilir, tutarlı sonuçların elde edilmesini sağlayacaktır.

OMT’nin etkinliği büyük ölçüde uygulayıcının bilgi ve deneyimine bağlı olduğundan, her çalışmada yüksek düzeyde uzmanlığa sahip uygulayıcıların bulunması kritik öneme sahiptir.

Gelecekte yapılacak araştırmalarda takip süresinin uzatılması, OMT’nin uzun vadeli etkileri ve sağladığı faydaların sürdürülebilirliği konusunda değerli bilgiler sağlayacaktır. Bu durum özellikle tekrarlayan orta kulak iltihabı gibi kronik hastalıklar için önemlidir; çünkü uzun vadeli sonuçlar tedavinin başarısında kritik rol oynamaktadır.

Ayrıca, olası yanlılıkları azaltmak amacıyla, gelecekteki çalışmalarda çift körleme (double-blinding) yöntemleri uygulanmalıdır. Yani hem katılımcılar hem de değerlendiriciler, kimin hangi grupta olduğunu bilmemelidir.

Son olarak, mümkün olduğunda ebeveyn memnuniyeti gibi öznel ölçütler yerine daha nesnel sonuç ölçütlerinin kullanılması önerilir. Böylece öznel bildirimlerin ve ebeveyn yanlılığının etkisi en aza indirilebilir. Uygun pediatrik hastalarda ve onların ebeveynlerinde geçerliliği kanıtlanmış yaşam kalitesi anketlerinin kullanılması da tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine önemli katkı sağlayacaktır.

Sonuç

Akut orta kulak iltihabı, pediatrik popülasyonu etkileyen en yaygın hastalıklar arasında yer almaktadır. Osteopatik manipülatif tedavi, somatik yapılara (kas-iskelet sistemi yapıları) fiziksel müdahale yoluyla çeşitli durumların tanı ve tedavisinde kullanılan tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerinden biridir.

Genel olarak, incelenen çalışmalar OMT’nin pediatrik AOM hastalarında nüks oranlarını azaltmada ve orta kulak fonksiyonlarını iyileştirmede sınırlı düzeyde fayda sağlayabileceğini, ancak bu sonucun düşük bir kesinlik derecesine sahip olduğunu göstermektedir. Her ne kadar bazı istatistiksel olarak anlamlı bulgular rapor edilmiş olsa da, bu bulguların klinik açıdan ne kadar önemli olduğu daha fazla araştırma ile değerlendirilmelidir.

Çalışmalar arasında gözlenen sonuç farklılıkları ve OMT’nin etkilerini plasebo etkisinden ayırt etmedeki zorluklar, daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Gelecek çalışmalar, daha geniş örneklemli, körleme yöntemleri kullanılan randomize kontrollü klinik araştırmalar, standartlaştırılmış OMT protokolleri ve iyi tanımlanmış sonuç ölçütlerine odaklanmalıdır. Böylelikle, pediatrik AOM yönetiminde OMT’nin rolü daha iyi anlaşılabilir ve klinisyenlere uygulama konusunda daha net bir yol haritası sunulabilir.

Kaynaklar