Atlas Eklemi İnstabilitesi: Nedenleri, Sonuçları ve Çözümleri

Bu makalede, boynun en üstünde yer alan ve “atlas” adı verilen ilk boyun omurundaki sorunların nasıl tespit edilip düzeltileceği ayrıntılı bir şekilde anlatılmaktadır. Bu kapsamda, hem genellikle göz ardı edilen kafatası-atlas birleşimi hem de daha çok bilinen birinci ve ikinci boyun omuru arasındaki eklem ele alınmaktadır. Ayrıca atlas kemiğinin hizasının bozulmasındaki en büyük nedenler, mevcut tedavi yöntemlerinde gözden kaçan önemli noktalar ve yapılan tedavilerin kalıcı olmasını engelleyen faktörler açıklanmaktadır.

Atlas, başı taşıyan birinci ve en üstteki boyun omurudur (C1); kafatası ile birleşerek üst boyun eklemini oluşturur. İkinci boyun omuru ise aksis (C2) olarak adlandırılır. Atlas omuru, aksis omurunun üzerindeki bir çıkıntı etrafında döner. Bu özel yapı, onu diğer omurga eklemlerinden farklı ve benzersiz kılar. Bu iki omurun oluşturduğu yapıya ise alt boyun eklemi denir.

Güçlü bağ dokuları bu eklemleri yerinde tutar. Ancak boyun hizası bozulan kişilerde; boynun aniden ileri geri savrulduğu kazalar (kamçı yaralanması), yıllarca süren duruş bozuklukları veya yanlış hareket alışkanlıkları nedeniyle bu bağlarda gevşeme görülür. Bağlarda gevşeme olsa bile, doğru duruş ve hareket alışkanlıklarının yeniden kazanılması ve bu eklemleri destekleyen kasların güçlendirilmesi sayesinde kalıcı ve başarılı sonuçlar elde edilebilir. Buradaki en önemli nokta, hastanın günlük alışkanlıklarını değiştirmesidir.

(Şekil 1)

Alışkanlıkların atlas kemiğinin hizasının bozulmasıyla nasıl bir ilgisi olduğu sorusu, bazı temel faktörlerin bu süreci doğrudan etkilemesiyle açıklanabilir. Örneğin, belirli kaslar atlas eklemlerinin hareketlerini ve konumunu sabitleyerek dengeli çalışmasını sağlar. Bu kasların düzgün çalışması, büyük ölçüde doğru boyun duruşuna ve doğru hareket alışkanlıklarına bağlıdır. Bu yapısal düzen bozulduğunda, kasların işleyişi de aksar. Sonuç olarak; kasların gücünü ve dengesini kaybetmesi, işlev bozuklukları, kas dengesizlikleri, vücudun geliştirdiği hatalı telafi mekanizmaları, gerginlik ve ağrı ile kendini gösteren, giderek kötüleşen bir süreç başlar.

Kaslar omurgayı artık doğru konumda tutamadığında ve hareket ettiremediğinde, üst boyun eklemleri arasında aşırı bir hareketlilik meydana gelir; bu durum zamanla atlas ekleminde gevşemeye ve hizalama bozukluğuna yol açar. Bu nedenle, baş ve boyun bölgesini kullanma alışkanlıklarının düzeltilmesi ve ideal hale getirilmesi, atlas dizilim bozukluğunu çözmede en önemli kilit noktalardan biridir.

Bir sonraki bölümde, atlas eklemlerinin en önemli anatomik özellikleri incelenmektedir.

Not: Bu yazı yalnızca bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Hastaların kendi kendilerini tedavi etmelerini desteklemez. Baş ve boyun birleşim noktasına bilinçsizce müdahale etmek ciddi riskler taşır.

.

Atlas Eklemlerinin Anatomisi

Daha önce belirtildiği gibi, atlas eklemleri atlanto-oksipital (A-O) ve atlantoaksiyal (A-A) olmak üzere iki temel eklem yapısından oluşur.

Birinci ve ikinci boyun omurları arasındaki atlantoaksiyal (A-A) eklem, diğer boyun omurlarına kıyasla başımızı sağa sola döndürmemizi çok daha fazla kolaylaştıran özel bir anatomik yapıya sahiptir. Tıbbi literatüre göre, boynun toplam dönme (rotasyon) hareketinin %50’si bu eklem sayesinde gerçekleşir. Buna karşılık, başı öne-arkaya eğme (fleksiyon-ekstansiyon) hareketi 10 derece, yana yatırma (lateral fleksiyon) hareketi ise sadece 5 derece ile bu bölgede oldukça kısıtlıdır.

Kafatası ile birinci boyun omuru arasındaki atlanto-oksipital (A-O) eklemde ise durum tam tersidir. Bu eklem, başın öne ve arkaya doğru hareketini (sagital düzlemde) yaklaşık 30 derecelik geniş bir açıyla sağlarken, yana yatırma hareketini 15 derece, sağa sola döndürme hareketini ise sadece 5 derece ile sınırlar. Dolayısıyla bu iki eklem, birbirinin eksik yönlerini tamamlayarak tam bir uyum içinde çalışır. Boynun geri kalan hareketleri ise daha alttaki boyun omuru segmentleri tarafından gerçekleştirilir.

Atlas kemiği doğrudan kafatasını (kranyum) taşıdığı için yüksek bir kararlılığa ve stabilizasyona ihtiyaç duyar. Uzun süredir boyun rahatsızlığı veya sakatlığı yaşayan kişilerde, atlanto-oksipital (A-O) eklemin işleyişinin bozulmasına çok sık rastlanır. Ancak muayenelerde yeterli ölçüm kriterleri kullanılmadığı için bu durum çoğu zaman gözden kaçar. Bu eksiklik nedeniyle de baş-boyun (kraniyoservikal) hizasındaki sorunları çözecek hayati önemdeki anatomik bilgiler açığa çıkarılamaz.

(Şekil 2)

Atlanto-oksipital (A-O) ve atlantoaksiyal (A-A) eklemlerin aşırı hareket etmesini engelleyen ve bu bölgeyi dışarıdan bir kuşak gibi sabitleyen dış bağ tabakası, ön ve arka tarafta bulunan atlanto-oksipital ile atlantoaksiyal bağlardan oluşur.

Bu eklemlerin birbirine temas eden yüzeylerini ise A-A ve A-O kapsül bağları (kapsüler ligamentler) bir arada tutar. Bu kapsül bağları, eklemin her yöne doğru yapabileceği büyük hareketleri kısıtlayarak üst boyun bölgesinin temel sağlamlığını ve dengesini oluşturur.

Kafatasının arkasından (oksiput) başlayıp 7. boyun omuruna (C7) kadar düz bir hat şeklinde aşağıya inen kalın bağ dokusuna ise ense bağı (ligamentum nuchae) denir. Boyun omurlarının (C2 ile C7 arası) arkasındaki kemik çıkıntılar oldukça kısa olduğu için, normal şartlarda doğrudan bu kemiklere tutunması gereken trapezius (trapez) gibi büyük boyun kasları, bunun yerine bu güçlü ense bağına tutunur.

Yukarıda sayılan bu bağların gevşemesi, A-A ve A-O eklemlerinin normalden çok daha fazla dönmesine veya yana yatmasına yol açar. Bu gevşeklik yüzünden kafatası, atlas kemiğinin üzerinde hatalı bir şekilde öne, arkaya ya da yana doğru kayabilir. Üstelik bu anormal hareketler ve eklemin yanlış konumlanması, ikinci boyun omurunun (aksis) yukarı doğru uzanan diş benzeri çıkıntısını (odontoid çıkıntı/dens) tutan diğer iç bağların da aşırı zorlanarak hasar görmesine zemin hazırlayabilir.

İkinci boyun omuru (C2) ile üçüncü boyun omuru (C3) arasından başlayıp omurga boyunca aşağıya doğru uzanan yapıya ise sarı bağ (ligamentum flavum) adı verilir. Bu bağ, benzer bir görev üstlenerek C2-C3 ve C3-C4 gibi omurların kendi aralarında aşırı oynamasını engeller. Omurganın ilk kıkırdak diski C2 ile C3 omurları arasında yer alır; ayrıca omurların birbirine kenetlenmesini sağlayan 45 derece açılı küçük arka eklemler (faset / zigapofiziyal eklemler) de ilk olarak bu seviyede başlar.

(Şekil 3)

Atlantoaksiyal (A-A) ve atlanto-oksipital (A-O) eklemlerin kendi aralarında dengeli dönmesi ve doğru hizada kalması, bu bölgedeki dönme merkezini sabitleyen çok özel iç bağlar sayesinde gerçekleşir. Bu merkezî sistemi bir arada tutan en önemli yapılar şunlardır:

• Apikal Bağ: Bölgedeki haç şeklindeki bağın (krusiat ligament) dikey parçasının hemen önünde yer alan küçük bağdır.

• Alar Bağlar ve Transvers (Enine) Bağ: İkinci boyun omurunun yukarı doğru uzanan diş şeklindeki çıkıntısını (odontoid çıkıntı / dens), birinci boyun omuruna (C1) ve kafatasına (oksiput) bağlayan hayati yapılardır. Başın doğru bir eksende, sağa sola güvenle dönmesini sağlarlar.

• Tektoryal Membran (Bağ): Tüm bu sayılan bağların hemen arkasından geçerek koruyucu bir duvar oluşturan ve omurga boyunca aşağıya inen arka boyuna bağın üst uzantısıdır.

İkinci omurun bu dik çıkıntısı (odontoid), birinci boyun omuru (C1) ve kafatası, yukarıdaki iç bağlar sayesinde kusursuz bir dönme ekseninde ve oldukça sıkı bir biçimde kilitli tutulur. Eğer bu hassas iç bağlar bir kaza ya da zorlanma sonucu esneyip gevşerse, dıştaki diğer bağlar bu dönme merkezini tek başına koruyamaz. Sonuç olarak kafatası ve omurga artık birbiriyle uyumlu ve simetrik bir şekilde hareket edemez hale gelir.

Bu simetrinin bozulması, A-A ve A-O eklemlerinin birbirinin üzerinde hatalı bir şekilde kaymasına ve yanlış açılarla dönmesine yol açar. Bu durum, ilerleyen bölümlerde ele alınacak olan birçok kronik rahatsızlığın temel nedenidir. Bu iç bağlarda meydana gelen çok ağır yırtılma ve hasarlar genellikle cerrahi müdahale (ameliyat) gerektirir; bu yazı ise ani gelişen bu tarz ağır yaralanmalardan ziyade, kalıcı hale gelmiş kronik sorunların tedavisine odaklanmaktadır.

(Şekil 4)

Kas Anatomisi

Neyse ki üst boyun bölgesindeki bağlar, tüm bu yükü ve gerilimi tek başlarına taşımak zorunda değildir. Hem eklemin hemen çevresinde bulunan daha kısa kaslar hem de bölge genelini etkileyen daha uzun kaslar, atlas eklemlerini sabitleyip destekler. Bu kaslar doğru bir şekilde çalıştığında, baş ve boyun hareketleri A-A ve A-O eklemlerini dengeli ve simetrik bir şekilde çeker. Böylece omurların hatalı hareket etmesi engellenir ve bağların üzerine aşırı yük binmesinin önüne geçilmiş olur. Boyun bölgesinde çok sayıda kas bulunur; ancak burada, işlevleri en sık bozulan ve dolayısıyla dengesizliklere en çok yol açan kaslar detaylandırılmaktadır.

Bölgedeki belirli yapıların aşırı gergin olması da boyun omurlarının ideal açıyla dönmesini kısıtlayabilir. Bu kısıtlılık, eklemlerin hizasının bozulmasında ve aşırı hareketli (hipermobil) hale gelmesinde işleri daha da zorlaştıran önemli bir etkendir. Şimdi, atlas kemiğine tutunan kaslara, bu kasların görevlerine ve birbirleriyle olan bağlantılarına daha yakından göz atılmaktadır.

Suboksipital (Kafatası Altı) Kasları

Suboksipital kas grubu, temel olarak atlas, aksis ve kafatası (oksiput) arasında uzanır. Bu nedenle hem duruş sırasında hem de baş-boyun hareketleri esnasında atlanto-oksipital ile atlantoaksiyal eklemlerin sabitlenmesinde ve dengelenmesinde çok büyük bir rol oynar. Boynun arkasındaki suboksipital üçgen, her iki tarafta birer set halinde bulunan dört ana kastan oluşur:

• Rectus Capitis Posterior Minor ve Major (RCP mi/maj): Arka küçük ve büyük düz baş kasları.

• Obliquus Capitis Superior ve Inferior (OCS / OCI): Üst ve alt eğik baş kasları.

Obliquus capitis inferior (OCI) dışındaki tüm bu kaslar, başın geriye doğru gerilmesine (ekstansiyon) yardımcı olur ve kafatasının atlas kemiği üzerinde hatalı bir şekilde arkaya doğru kaymasını engeller. Ek olarak, RCP major kası kafatasının aynı tarafa doğru dönmesini (ipsilateral rotasyon), OCS kası ise kafatasının karşı tarafa doğru dönmesini (kontralateral rotasyon) sağlar. Atlas eklemleri dengeli bir şekilde konumlanmadığında veya simetrik hareket etmediğinde hangi kasların dengesinin bozulduğunu anlayabilmek adına bu çekiş yönlerini bilmek faydalıdır.

Genel olarak, atlas dizilim bozukluğu yaşayan kişilerde bu kasların tamamının ciddi şekilde güçlendirilmesi gerekir. Suboksipital üçgen içindeki kas liflerinin birbirine zıt gibi görünen uzanış yönleri, atlas eklemlerinin kafatası ile birlikte tam bir simetri içinde hareket etmesini sağlar. Dolayısıyla bu kasların hep birlikte (eş zamanlı) kasılması, eklem yüzeylerinin tam merkezde ve kusursuz bir hizada kalmasına katkıda bulunur.

(Şekil 5)

Suboksipital (kafatası altı) kaslar, başın öne-arkaya ve sağa-sola olan eğimini de ayarlayarak bakış hizasının düz kalmasını sağlar. Bu kaslar gözlerle o kadar güçlü bir bağa sahiptir ki, gözler sağa sola hareket ettirilirken bu bölgeye dokunulduğunda, kasların göz hareketlerine doğrudan tepki verdiği hissedilebilir. Yapılan araştırmalar, suboksipital kasların son derece yüksek bir kas iğciği (spindle cell) yoğunluğuna sahip olduğunu göstermiştir. Kas iğcikleri, en basit tanımıyla ilgili organ veya uzuvların konumunu, hareketini ve kontrolünü algılamayı sağlayan derin duyu (propriosepsiyon) sisteminden sorumludur. Bu kasların doğrudan başı taşıdığı düşünüldüğünde, bu durum şaşırtıcı değildir.

Kas iğciklerinin kas içindeki dağılımı ve dizilimi incelendiğinde; gram başına iğcik yoğunluğu üst eğik baş kasında (superior oblique) 190, alt eğik baş kasında (inferior oblique) 242 ve arka düz baş kasında (rectus capitis posterior) 98 olarak bulunmuştur. – Kulkarni ve ark., 2001

İnsan boynunun derin kaslarında, kas iğciği yoğunluğu son derece yüksektir. – Liu ve ark., 2003

Bilimsel çalışmalar; kamçı yaralanması (whiplash), boyun ağrısı ve baş dönmesi (vertigo) şikayeti olan kişilerde boyun kaslarının, özellikle de suboksipital kasların sıklıkla zayıflayıp hacmini kaybettiğini (atrofiye uğradığını) göstermektedir (Kristjansson 2004, Andary ve ark. 1998, McPartland ve ark. 1997, Elliott ve ark. 2015). Ayrıca suboksipital kaslara yapılan bazı enjeksiyon uygulamalarının baş dönmesi, denge kaybı ve ağrı seviyelerini önemli ölçüde azalttığı da ortaya konmuştur (Campbell, 1944; Hinoki, 1972; Gimse, 1996).

Tüm bu bilgiler ışığında, suboksipital kasların vücutta son derece kritik görevleri olduğu açıkça görülmektedir. Bu görevler; A-A ve A-O eklemlerini sabitlemek, simetrik bir şekilde çekmek, görme duyusu, denge ve duruş ile doğrudan bağlantı kurmaktır. Bu nedenle, uzmanların veya hastaların bu kasları gevşetmeye yönelik uygulamalar (kuru iğne, masaj, esnetme) yapması, kasların bu benzersiz yapısına zarar verebilecek hatalı yaklaşımlar olarak değerlendirilebilir. Bu kaslar özeldir ve çok büyük bir dikkatle ele alınmalıdır. Bu kas grubunu gevşetmek neredeyse hiçbir zaman doğru bir yaklaşım değildir; aksine düzgün çalışabilmeleri için güçlendirilmeleri gerekir.

A-A veya A-O eklemlerinde görülen asimetrik hareketler, baş dönmesi, baş ağrısı ve kamçı yaralanması gibi durumlar, suboksipital kasların işlevinin bozulmuş olabileceğine dair önemli işaretlerdir ve bu kasların mutlaka değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. Fonksiyonları kontrol etmenin en iyi yolu, spesifik egzersizlerle bu kasları test etmek veya manuel kas testi (MMT) yapmaktır. Suboksipital kaslar için uygulanan manuel kas testleri bu yazıda detaylandırılamayacak kadar karmaşıktır; ancak hedef yönelik egzersizler kişiye zor geliyorsa, bu kasların ciddi şekilde güçlendirilmeye ihtiyacı olduğu anlaşılır. Elle muayene (palpasyon) de oldukça kullanışlı bir yöntemdir. İşlevini kaybeden kaslar genellikle zayıflamış ve aşırı gerilmiş durumdadır; bu yüzden üzerlerine bastırıldığında hastada şiddetli ağrı, baş ağrısı veya migren tetiklenebilir. Bu durumun kasların gevşetilmesi gerektiği anlamına gelmediği, aksine kasların güçlendirilmeye ihtiyacı olduğunu gösterdiği unutulmamalıdır.

 

Cruveilhier Pleksusu (Arka Boyun Sinir Ağı)

Cruveilhier pleksusu (arka servikal pleksus olarak da adlandırılır), üstteki ilk üç boyun omurundan (C1, C2 ve C3) çıkan arka sinir köklerinin (posterior rami) oluşturduğu bir sinir ağıdır. Suboksipital (kafatası altı) kasların ve daha yüzeysel olan boyun kırbaç kaslarının (trapezius ve splenius capitis gibi) arasından geçerek suboksipital ve oksipital sinirler olarak yüzeye ulaşırlar.

Bu kaslar ciddi şekilde zayıfladığında ve işlevlerini düzgün bir şekilde yerine getiremediğinde, ilgili sinirler kas liflerinin arasında sıkışabilir. Bu sıkışma ise enseden başlayıp başın arkasına doğru yayılan ve oksipital nevralji olarak adlandırılan şiddetli sinir ağrılarına yol açabilir.

(Şekil x)

Oksipital nevralji, triger ikiz (trigeminal) nevraljisine benzer şekilde son derece şiddetli ve yıpratıcı ağrılara yol açabilir. Bu durum, boynun arkasından başın üst kısımlarına doğru yayılan keskin sinir ağrılarına neden olur. Hastalar bu ağrıyı genellikle elektrik çarpması, batma veya ani bir bıçak saplanması hissi olarak tarif ederler.

Bu problemin çözümü, suboksipital kaslar ile birlikte daha yüzeysel olan boyun ve baş arkası uzatıcı (ekstansör) kaslarını egzersizlerle çalıştırmaktır. Bu kasları çalıştırmak, başlangıçta hastanın mevcut şikayetlerinin belirgin şekilde artmasına neden olabilir. Bu hassas dönem 1 ila 6 ay arasında sürebilir. Belirtilerin geçici olarak artması, genellikle egzersizlerin doğru kasları hedeflediğinin bir göstergesidir. Ancak bu artışın şiddeti, sürece “yavaş ve hafif” başlanarak kontrol altında tutulabilir. Kaslar yeterli güce ulaşana kadar çok yüksek yoğunluklu antrenmanlardan kaçınılmalıdır. Diğer bir deyişle, kaslar güçlendikçe egzersiz yükü ve tekrar sayısı kademeli olarak artırılmalıdır.

(Şekil x)

Rectus Capitis Lateralis Kasları

Rectus capitis lateralis kasları, kafatasının atlanto-oksipital (A-O) eklem üzerinde aşırı derecede sağa sola dönmesini ve yana doğru kaymasını (lateral gliding) kontrol eder ve sınırlandırır. Bu kas, kafatasındaki juguler çıkıntı ile birinci boyun omurunun (C1) yan çıkıntısı (transvers proses) arasında uzanır. Özellikle atlanto-oksipital bağlarda gevşeklik söz konusuysa, bu kasların tek taraflı olarak çalıştırılması C1 omurunun yana doğru kaymasına (veya kafatasının karşı tarafa doğru kaymasına) yol açabilir.

Güçlü rectus capitis lateralis kaslarına sahip olmak, A-O eklemi içindeki aşırı ve kontrolsüz hareketleri kısıtladığı için oldukça faydalıdır. Ancak bu özel kasları çalıştırırken, C1 omuru ile kafatası arasında istenmeyen bir kayma (translasyon) oluşmaması için son derece dikkatli olunmalıdır. Bu doğrultuda, her iki tarafa da eşit yoğunlukta egzersiz uygulanması ve güçlendirme çalışmalarından önce ve sonra C1 yan çıkıntısının kenarı ile mastoid çıkıntının dış kenarı arasındaki mesafenin ölçülmesi, istenmeyen yana kaymaların önüne geçmek adına büyük önem taşır.

Kafatasının yana doğru kaymasını tespit etmek için, C1 omurunun yan çıkıntısı ile mastoid çıkıntının dış kenarı arasındaki mesafe ölçülür. Elle yapılan muayene (palpasyon) ile bu mesafenin bir tarafta diğerine kıyasla daha geniş olup olmadığı tahmin edilebilir.

Bu küçük kasların bağ gevşekliği olan kişilerde tüm başın atlas kemiği üzerindeki konumunu değiştirebilmesi ilk başta şaşırtıcı gelebilir; ancak bağ yapısı zayıflamış hastalarda durum tam olarak böyledir. Bu durum, doğru bir muayene protokolü uygulandığında net bir şekilde tespit edilebilmektedir.

(Şekil 6)

Skalen (Merdiven) Kasları

Skalen kasları, kollara giden sinir ağı (brakial pleksus), köprücük kemiği altı atardamarı (subklavyen arter) ve topladamarı (subklavyen ven) ile olan doğrudan ilişkileri nedeniyle çok önemli yapılardır. Bu kaslar, boyun omurlarının yana doğru eğilmesini (lateral fleksiyon), yana doğru kaymasını (lateral translasyon) ve aynı tarafa doğru dönmesini (ipsilateral rotasyon) sağlarlar. Ayrıca nefes alma (ilham/inspirasyon) sırasında kaburgaları yukarı doğru kaldırırlar.

Skalen kas grubu üç ana parçadan oluşur:

• Ön (Anterior) Skalen Kas: Birinci kaburga ile C3-C6 boyun omurlarının yan çıkıntıları (transvers prosesleri) arasında uzanır.

• Orta (Middle) Skalen Kas: En büyük parçadır; birinci kaburga ile C2-C7 boyun omurları arasında uzanır (bazı anatomik çizimler birinci boyun omurunun [C1] yan çıkıntısına da tutunduğunu göstermektedir).

• Arka (Posterior) Skalen Kas: İkinci kaburga ile C5-C7 boyun omurları arasında yer alır.

(Şekil 7)

Levator scapulae kasındaki işlev bozukluğunun temel nedeni duruş bozuklukları, özellikle de kürek kemiklerinin dinlenme halindeki hatalı pozisyonudur. Bu durum daha önce bahsedilen torasik çıkış sendromu (TOS) ve kürek kemiği hareket bozukluğu (skapular diskinezi) üzerine hazırlanan çalışmalarda detaylı olarak ele alınmıştır.

Özetlemek gerekirse; omuz kuşağının sürekli olarak öne doğru düşmesi, levator scapulae gibi kürek kemiğini yukarı kaldıran kasların zayıflamasına ve aşırı derecede gerilmesine neden olur. Bu durumla kalıcı olarak baş etmenin tek yolu duruş düzeltme yöntemleridir. Bununla birlikte, duruşu yeniden düzeltme sürecini desteklemek ve kasların iyileşmesini hızlandırmak adına, levator scapulae ve trapezius (trapez) kaslarını eş zamanlı olarak güçlendirmek oldukça faydalıdır. Özellikle kamçı yaralanmasına (whiplash) maruz kalan kişilerde bu kas neredeyse her zaman hasar görür ve güçlendirilmesi gerekir.

Levator scapulae kası, atlas eklemlerine simetrik bir düzen kazandırmak amacıyla da kullanılabilir. Bu kasın bu amaçla kullanımına yazının ilerleyen bölümlerinde tekrar değinilecektir.

Longus Colli ve Longus Capitis Kasları

Longus colli ve longus capitis kasları, atlas kemiğinin kafatasına (oksiput) oranla hatalı bir şekilde öne doğru kaymasını (anterior translasyon) engeller. Aynı zamanda boyun omurlarının arkaya doğru aşırı bükülmesinin (hiperekstansiyon / boynun arkaya doğru katlanması) önüne geçerler. Bu nedenle, atlas ve boyun bölgesi işlev bozukluklarının tedavisinde göz önünde bulundurulması gereken son derece önemli yapılardır. Longus capitis kası kafatasından başlayıp C6 omuruna kadar aşağıya uzanırken, longus colli kası C1 omuru ile T3 (sırt) omuru arasında yer alır. Bu kaslar boynun arkaya doğru aşırı esnemesini kontrol ettiği için, alışkanlık haline gelmiş hatalı duruşlar (boynun arkaya doğru katlanarak başın öne uzatılması) bu kasların zayıflamasına yol açar. Bu sebeple, genellikle kuvvetsiz kalırlar ve ciddi şekilde güçlendirilmeleri gerekir.

Boyun bölgesindeki alar fasya adı verilen zar dokusu; ön boyun kolonunda yer alan bu derin boyun kaslarını (longi kasları) ve sempatik sinir zincirini (servikal ganglionları) birbirine bağlar. Dolayısıyla bu kasların işlevini kaybetmesi, bahsi geçen sempatik sinir yapılarında tahrişe yol açarak vücutta yaygın ve karmaşık sorunlara neden olabilir. Bu konuya ilerleyen bölümlerde daha detaylı değinilecektir.

Longus capitis kası; oturma pozisyonunda, boynun arkasını uzun tutarak (arkaya doğru katlamadan) çeneyi aşağıya doğru çekip, ellerle çene hareketine direnç uygulayarak çalıştırılabilir. Longus colli kası ise sırtüstü yatış pozisyonunda, çeneyi göğüs kemiğine (sternum) doğru yaklaştırıp ardından boynu öne doğru bükerek (fleksiyon) çalıştırılabilir. Bu hareketler esnasında çene altı kaslarının (suprahiyoid kaslar) kontrol edilmesi ve aşırı kasılmalarının önlenmesi önem taşır.

(Şekil 9)

 

Sternokleidomastoid (SCM) Kasları

Boyun ağrısından baş ağrısına, kulak çınlamasından (tinnitus) diğer birçok rahatsızlığa kadar neredeyse tüm baş-boyun (oksipito-servikal) sorunlarında sıklıkla sorumlu tutulan kas, sternokleidomastoid veya kısaca SCM kasıdır. Gerçekte ise SCM, son derece önemli ve bir o kadar da yanlış anlaşılan bir yapıdır. Boynu öne doğru büken (fleksiyon) ve kafatasını geriye doğru esneten (ekstansiyon) bu kas, mastoid çıkıntıdan (kulak arkasındaki kemik) başlar ve iki başa ayrılarak köprücük kemiğine (klavikula) ve göğüs kemiğine (sternum) tutunur. SCM ayrıca kafatasının karşı tarafa doğru dönmesini (kontralateral rotasyon) sağlar, nefes alma sırasında köprücük ve göğüs kemiğini yukarı kaldırır ve kafatasının atlas kemiği üzerinde hatalı bir şekilde arkaya doğru kaymasını (posterior A-O glayd) engeller.

Yaygın inanışın aksine, SCM kası genellikle zayıftır ve gevşetilmesi değil, aksine güçlendirilmesi gerekir. SCM bir boyun bükücü (fleksör) kas olduğu için, başın öne doğru düştüğü duruş bozukluklarında bu işlevini kaybeder; çünkü baş bu pozisyonda sadece öne doğru asılı kalmaktadır. Birçok kişinin hatalı bir şekilde düşündüğünün aksine, bu kas başı öne ve aşağıya doğru çekmez. Kasın kuvvetini test etmek için hastadan kulağını göğüs kemiğine doğru yaklaştırması istenebilir; bu esnada başın arkasından bir direnç uygulandığında kasın aslında ne kadar kuvvetsiz olduğu net bir şekilde görülebilir.

(Şekil 10)

Sternokleidomastoid (SCM) ile ön (anterior) skalen kaslarının arasında, frenik (diyafram) siniri ve vagus siniri yer alır. Bu otonom sinirler; hıçkırık, öksürük, kalp atış hızı gibi vücuttaki bir dizi otomatik işlevi kontrol eder. Vagus siniri, karın bölgesindeki organların neredeyse tamamına uyarı gönderen ve birçok otonom görevi yöneten benzersiz yapısı nedeniyle “gezgin sinir” olarak da adlandırılır. Bu sinirlerin yanı sıra, iç şah damarı (internal karotis arter) ve iç boyun toplardamarını (internal juguler ven) barındıran karotis kılıfı (şah damarı kılıfı) da bu bölgede bulunur; bu damarlar beynin ana kan ihtiyacını karşılayan temel yapılardır.

(Şekil 11 – 1: SCM, 2: Ön skalen kas, 9: Vagus siniri, 10: Frenik sinir, 14: Karotis kılıfı)

Sternokleidomastoid (SCM) kasının köprücük kemiğine bağlanan parçası ile ön (anterior) skalen kası aşırı gerildiğinde (bu durum genellikle kasların ileri derecede güçsüzleşmesi sonucu oluşur), yukarıda bahsedilen sinirler ve damar yapıları bu bölgede sıkışabilir.

Bu sıkışmanın bir sonucu olarak; kronik öksürük, baş ağrıları, migren, boyun kaynaklı (servikojenik) baş ağrıları ve daha birçok farklı şikayet ortaya çıkabilir. SCM ve skalen kasların arasındaki boşlukta vagus sinirinin baskı altında kalmasından kaynaklanan kronik öksürük şikayetleri, bu kas grubuna yönelik doğru müdahalelerle giderilebilmektedir.

Aşağıda, sternokleidomastoid kası için bir egzersiz gösterimi yer almaktadır.

 

Splenius Cervicis ve Longissimus Cervicis Kasları

Splenius cervicis kası, boyun omurgasını dik tutmaya yarayan bir kas grubudur; birinci ve ikinci boyun omurlarının (C1 ve C2) yan çıkıntıları ile T6 (sırt) omuru arasında uzanır. Bu kas ayrıca boyun omurlarının aynı tarafa doğru eğilmesine (fleksiyon) ve dönmesine (rotasyon) katkıda bulunur.

Bu kas doğrudan atlantoaksiyal (A-A) eklemlere tutunduğu için, başın öne uzanması gibi duruş bozukluklarına veya benzer etkenlere bağlı olarak aşırı gerildiğinde, bu omurların arasındaki hareketliliği kısıtabilir. Bu kısıtlanma ise bir denge mekanizması olarak kafatası-atlas (atlanto-oksipital) birleşiminde normalden fazla ve aşırı bir hareketliliğin meydana gelmesine yol açabilir.

(Şekil 12)

Longissimus cervicis kası atlas kemiğine tutunmaz; bunun yerine C2-C6 boyun omurlarının yan çıkıntıları ile T1-T5 sırt omurları arasında uzanır. Splenius cervicis kasına benzer şekilde, boynun geriye doğru esnemesine (ekstansiyon) yardımcı olmasının yanı sıra boynun aynı tarafa doğru dönmesine ve yana doğru eğilmesine de katkıda bulunur.

Bu kas atlas kemiğinin hareketini doğrudan kısıtlamasa da ileri derecede gergin olduğunda orta ve alt boyun omurlarının hareket kabiliyetini sınırlar. Boyun omurlarının kendi eksenindeki dönme hareketinin kısıtlanması, daha önce de birkaç kez değinildiği gibi, birinci ve ikinci boyun omurları arasındaki (atlantoaksiyal) hareketin aşırı artmasına ve eklem bütünlüğünün bozulmasına (bağ gevşekliği, yarı çıkıklar vb.) yol açabilir. Bu durumun arkasındaki temel etken ise yine başın öne doğru uzandığı duruş bozukluğudur. Bilindiği üzere, atlantoaksiyal (A-A) eklemdeki hareket potansiyeli, kafatası-atlas (A-O) birleşimine göre çok daha fazladır; bu nedenle alt seviyedeki hata payı üst seviyeye kıyasla daha yüksektir. Ancak, atlantoaksiyal eklemlerin her ikisinin de kısıtlanması durumunda üst taraftaki (A-O) birleşimde meydana gelebilecek küçük bir gevşeme bile oldukça olumsuz sonuçlar doğurabilir. Bu konu, makale boyunca ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

(Şekil 13)

Aşağıda, kafatası-boyun-sırt (kraniyo-serviko-torasik) uzatıcı kasları için bir egzersiz gösterimi yer almaktadır.

 

Dizilim Bozukluğunun En Yaygın Nedenleri

Önceki bölümlerde de kısmen değinildiği üzere, bu kısımda atlas ekleminin dengesini kaybetmesine (instabilite) ve diziliminin bozulmasına yol açan çeşitli nedenler ele alınacaktır. Bu durumun en yaygın öncücü; başın öne doğru uzandığı ve boynun arkaya doğru katlandığı duruş bozukluğu (forward head posture & cervical hinging) veya kamçı yaralanması (whiplash) gibi boyun travmalarıdır. Bahsedilen bu etkenler bölgede ciddi bir istikrarsızlıklara neden olarak, ilerleyen süreçte atlas dizilim bozukluğunun zeminini hazırlar. Ayrıca çene ekleminin durumu, kürek kemiklerinin (skapula) pozisyonu ve günlük duruş alışkanlıkları da boyun omurgasının dengesini doğrudan etkiler.

“İnsan başı yaklaşık 3.5 ila 6.3 kilogram (8-14 pound) ağırlığındadır. Beyinden vücuda giden tüm işlevlerin kesintisiz bir şekilde sürdürülebilmesi için başın omurga üzerinde kusursuz bir hizada kalması şarttır. Dizilim bozuklukları; trafik kazaları, kötü duruş alışkanlıkları, düşmeler ve daha sayılamayacak birçok nedenden kaynaklanabilir. Başın hizası bozulduğunda, vücut buna ağrı ve sağlık kalitesinde düşüşle olumsuz bir tepki verir.” – Dr. Peter Gott M.D.

(Şekil 14)

Çene Yapısının Duruş ve Üst Boyun Üzerindeki Etkisi

Atlas kemiğinin eğri durması, çoğunlukla çene eklemi rahatsızlıkları (TMD – Temporomandibular Disfonksiyon) ile doğrudan ilişkilidir. Yapılan birçok bilimsel çalışma, dişlerin kapanış şekli (ısırım) ile genel vücut duruşu arasında çok güçlü bağlar olduğunu göstermiştir. Örneğin, dişlerinde çapraşıklık olan kişilerin başın öne doğru uzandığı duruş bozukluğuna (FHP – Forward Head Posture) yakalanma riski çok daha yüksektir (Solow ve ark., 1998). Tabii ki bu duruş bozukluğunun tek nedeni diş yapısı değildir; ancak duruşu düzeltme stratejilerinden bahsetmeden önce bu konunun anlaşılması gerekir.

Birçok diş hekimi, diş çapraşıklığı ve üst çene gelişim geriliği olan kişilerin en belirgin ortak özelliğinin günlük hayatta ağızları açık gezmeleri, burun yerine ağızdan nefes almaları ve dillerini damak yerine ağız tabanında tutmaları olduğunu belirtmektedir. Çene sürekli açık kaldığında ve dil aşağıda durduğunda, sadece yüz ve kafatası kemikleri asimetrik gelişmekle kalmaz, aynı zamanda boynun iç dengesi ve yapısal bütünlüğü de (servikal tensegrity / gerilim dengesi) kaybolur. Bu denge kaybolduğunda boyun istikrarsız ve dayanıksız hale gelir; bu da zamanla atlas omurunun hizasının bozulmasına yol açar. Dahası, üst çene kemiğinin (maksilla) yetersiz gelişmesi birçok durumda çene eklemi rahatsızlıklarını (TMD) doğrudan tetikler.

Thomas Myers’ın fasyal hatlar teorisindeki “derin ön hat” (deep front line) kavramına baktığımızda, çene yapısının boyun dengesiyle neden bu kadar yakından bağlantılı olduğunu daha iyi anlayabiliriz. Boyun duruşu ve dengesi için hayati öneme sahip olan longus colli ve longus capitis kasları, fasya adı verilen bağ dokuları aracılığıyla doğrudan dile ve çiğneme kaslarına bağlıdır. Yapılan araştırmalar, kas kuvveti iletiminin %30 ila %40 gibi çok büyük bir kısmının aslında kasın kendisi tarafından değil, bu fasyal bağlar vasıtasıyla gerçekleştiğini göstermiştir (Huijing ve ark., 2003; Stecco ve ark.). Bu fasyal bağlar vücudun derinliklerinden aşağıya doğru inerek merkeze (core bölgesi) ve oradan da ayak tabanına kadar uzanır. Dolayısıyla, özellikle dil damakta doğru konumlanmadığında ve çiğneme kasları yeterince uyarılmadığında, meydana gelen gerilim dengesi kaybı tüm derin ön hat boyunca bir sarmal etkisi yaratarak duruşumuzu tamamen olumsuz etkileyebilir.

(Şekil 15)

Dişlerin kapanış bozukluğunun (maloklüzyon), tüm göze giden sinirlerin içinden geçtiği sfenoid kemiğin hizasını değiştirerek duruşu doğrudan etkileyebileceğine dair ileri düzey teorik yaklaşımlar mevcuttur. Nitekim kanatsı (pterigoid) kasları belirli şekillerde uyarmanın, kraniyoservikal (baş-boyun) hareketlerde nispeten öngörülebilir sonuçlar doğurduğu gözlenmektedir. Örneğin, medial pterigoid kasının uyarılması kafatasında karşı tarafa doğru bir eğilmeyi (kontralateral kraniyal tilt) tetiklerken, lateral pterigoid kasının uyarılması kafatasının karşı tarafa doğru dönmesini (kontralateral kraniyal rotasyon) desteklemektedir. Ancak bu konu oldukça spesifik ve derin bir alan olduğundan, bu makalede detaylandırılmak yerine muhtemelen tamamen bağımsız bir çalışmanın konusu olacak niteliktedir.

Kapanış bozukluğu ile duruş ilişkisi (oklüzyon vs. posture) fenomeline dair çok önemli bir noktanın netleştirilmesi gerekir. Günümüzde diş hekimliği ve ilgili tedavi çevrelerinde, diş kapanışındaki sorunlar çözülmeden duruşun kalıcı olarak düzeltilmesinin imkansız olduğuna dair popüler ancak eksik bir inanış yaygınlaşmıştır. Kapanış mekanizmasının dengelenmesinin sürece kesinlikle yardımcı olacağı kabul edilse de duruşu kalıcı ve başarılı bir şekilde iyileştirmek için diş kapanışını mükemmel hale getirmek kesinlikle bir zorunluluk değildir. Aksini iddia etmek yanıltıcı bir yaklaşımdır.

Diş kapanışı duruşa belirli bir dereceye kadar rehberlik eder; bu durum hem klinik gözlemlerle hem de geniş bir literatürle desteklenmektedir. Ancak burada kritik olan nokta, bilinçli farkındalık geliştirerek ve doğru postür alışkanlıklarını hayatımıza dahil ederek bu mekanik kısıtlılığı kendi irademizle aşabileceğimiz gerçeğidir. Hatalı bir kapanış, gösterilen bilinçli çabanın ve egzersiz disiplininin önüne geçemez. Örneğin kötü bir diş kapanışı, boyundaki gerilim dengesini (tensegrity) azaltarak hastanın başını öne doğru düşürme eğilimini artırabilir. Fakat kişi bu eğilimin farkına vardığında, doğru kas aktivasyonları ile bu paterni rahatlıkla kırabilir. Bu konuda aksi iddialar bulunsa da ileri derecede maloklüzyonu (kapanış bozukluğu) olan birçok hastanın postür problemlerinin disiplinli bir çalışma ile tamamen çözülebildiği klinik bir gerçektir.

Diş kapanışı ve genel vücut duruşu arasındaki bu etkileşimi daha net ortaya koyan bilimsel araştırma sonuçlarına bir sonraki bölümde yer verilecektir.

• Diş çapraşıklığı ile kraniyoservikal (baş-boyun) duruş arasında net bir ilişki örüntüsü bulunmuştur. – Solow ve ark., 1998

• İncelenen literatüre göre, postür ile stomatognatik sistem (çene-çiğneme sistemi) arasında gerçek korelasyonlar olduğuna inanıyoruz. Bu bağlamda, postüral salınımın artması, stomatognatik sistemdeki sorunların neden olduğu genel bir rahatsızlığa işaret edebilir. – Cuccia ve ark., 2009

• Bireyin postüral pozisyonu, stomatognatik sistemdeki bozukluklar nedeniyle biyomekanik değişimlere uğrayabilir; bu durum disfonksiyonel bireylerde klinik olarak görünür değişikliklere yol açarak ilgili yapıların performansını etkileyebilir. – Strini ve ark., 2009

• Yüz ekseni ile lordoz açısı, yüz ekseni ile pelvik inklinasyon (leğen kemiği eğimi), iç gonyal açı ile lordoz açısı, iç gonyal açı ile pelvik inklinasyon, mandibuler düzlem açısı ile lordoz açısı, mandibuler düzlem açısı ile pelvik inklinasyon ve ayrıca yüz derinliği ile pelvik inklinasyon arasında anlamlı korelasyonlar elde edilmiştir. – Lippold ve ark., 2006

• Beş hayvanın ısırımında hiçbir değişiklik yapılmadı. 10 hayvanın ısırımı yükseltildi ve diğer 10 hayvanın azı dişleri çekildi. 0, 7, 14 ve 21. günlerde frontal ve lateral radyografiler çekildi. Her iki radyografide de anatomik işaretlerin gerçek bir dikey çizgiye olan mesafeleri ölçüldü. Sonuçlar: Tekrarlanan ölçüm analizleri, zaman içinde frontal ve lateral radyografilerde boyun ve sırt omurgasındaki eğrilik miktarında istatistiksel olarak anlamlı farklar olduğunu gösterdi. – Ramirez-Yanez ve ark., 2014

• Mevcut veriler, postür ile oklüzyon (diş kapanışı) arasında bir korelasyonun varlığına işaret etmekte ve ayrıca ergenlerde kranyo-fasiyal anomaliler ile idiyopatik skolyoz arasındaki ilişkilerin yaygınlığını doğrulamaktadır. – Amat ve ark., 2009

• Veriler, oklüzyonun akrilik bir plak (wafer) ile dengelenmesinin şu eşli postüral kaslar üzerinde faydalı bir etkisi olduğunu doğrulamıştır: sternokleidomastoid, erektör spina ve soleus. – Bergamini ve ark., 2008

• Bu bulgulara dayanarak, mandibula (alt çene) pozisyonunun değiştirilmesinin vücut postürünü etkilediği sonucuna varılmıştır. Tersine, vücut postürünün değiştirilmesi de mandibula pozisyonunu etkilemiştir. – Sakaguchi ve ark., 2007

• Bulgular, göz baskınlığı ile baş rotasyonu yönünün hem TME (çene eklemi) hastalarında hem de kontrol grubunda güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir. Ayrıca, TME hastalarında mandibuler deviasyon (çene kayması) kontrol grubuna göre daha yüksek sıklıkta meydana gelmiştir ve baş rotasyonunun zıt yönünde gerçekleşme eğilimindedir. – Pradhan ve ark., 2001

• Postür problemleri, ağız solunumu sendromu olan gruptaki çocuklar arasında anlamlı derecede daha yaygındı; bu durum bu sendromun erken dönemde disiplinler arası tedavisinin gerekliliğini vurgulamaktadır. – Conti ve ark., 2011

• Cinsiyet, yaş ve ağız solunumu tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmaksızın yüksek ağız solunumu yaygınlığı saptandı. Davranış özellikleri ile solunum tipi arasında bir ilişki yoktu. Fiziksel özellikler ile solunum paterni arasında ise anlamlı farklar vardı. – Braz, 2006

• Ağızdan nefes alanların, oksiput (kafatası arkası) ile atlas omurunun dorsal arkı arasındaki mesafenin azalmasından da anlaşılacağı üzere, başı arkaya doğru katlanmış (ekstansiyonda) bir postürde tuttukları gözlenmiştir. – Kumar ve ark., 1995

• Ağız solunumu grubu azalmış servikal lordoz, artmış torasik kifoz, artmış lomber lordoz sergilemiş ve pelvis pozisyonu öne doğru eğilmiştir (anterior pelvik tilt). Ağızdan nefes alan çocukların diyafram kaslarının dışa doğru hareket mesafesi, burundan nefes alan çocukların kaslarının hareket mesafesinden daha kısaydı. – Yi ve ark., 2008

• Ağızdan nefes alan çocuklar, stomatognatik sistemin postüral ve morfolojik özelliklerinde patolojik adaptasyonlar gösterdi. Bu durum, orofasiyal değişimleri önlemek için erken teşhisin önemini ortaya koymaktadır. – Cattoni ve ark., 2007
  

 

Servikal İnstabiliteye Bağlı Tetiklenen Çene Eklemi Rahatsızlığı (TMD)

Boyun omurgası dengesini kaybettiğinde (instabilite), birçok hasta boyun bölgesinde bir nebze olsun stabilizasyon sağlayabilmek için alışkanlık gereği çene altı (suprahiyoid) kaslarını sıkmaya (kasmaya) başlar. Suprahiyoid kas kompleksi; başı öne doğru bükerek (fleksiyon) longus colli ve longus capitis kaslarının işlevlerini taklit edebilir. Bu durum, başın öne doğru uzanmasını (forward head posture) bir dereceye kadar kısıtlasa da boynun arkaya doğru katlanmasını (cervical hinging) önlemede ne yazık ki etkili değildir.

(Şekil 16)

Bu stratejinin yarattığı en büyük sorun, suprahiyoid kasların alt çeneyi (mandibula) arkaya doğru çekmesidir. Alt çene geriye doğru çekildiğinde, çene eklemi (TME) üzerindeki makaslama kuvvetleri (shear forces) muazzam ölçüde artar; bu durum zamanla disk yırtılmalarına ve TMD semptomlarına yol açar. Birçok kişinin ilk olarak boyun problemi yaşadıktan (örneğin bir boyun travmasından) sonra çene ağrısı çekmeye başlamasının temel nedeni budur. Tabii ki durumun tam tersi de mümkündür; yukarıda gösterildiği gibi TMD de servikal instabiliteyi (boyun dengesizliğini) kötüleştirebilir.

(Şekil 17)

Çene eklemi rahatsızlığının (TMD) temel nedeni genellikle üst çene kemiğinin (maksilla) yetersiz gelişmesidir; bu durum diş kapanışının (oklüzyon) çok geride konumlanmasına yol açar. Kapanışın geride olması, alt çene başının (mandibuler kondil) normalden daha geride durmasına, dolayısıyla çene eklemine (TME) çok sert bir şekilde baskı yapmasına ve zamanla eklemin aşınmasına neden olur.

Bu sorun; günlük duruşta alt çeneyi daha önde tutarak, kanatsı (pterigoid) kasları güçlendirerek ve doğru dil postürünü (dili damağa yaslama) alışkanlık haline getirerek nispeten kolayca çözülebilir; çünkü tüm bu etkenler çene ekleminin üzerindeki baskıyı azaltmaya (dekompresyon) katkı sağlar. Ancak, boyun dengesi (servikal stabilite) yeniden kazanılmazsa ve hasta çene altı (suprahiyoid) kaslarını sürekli kasmaya devam ederse, alt çene duruşunu değiştirmesi büyük olasılıkla imkansız hale gelecek ve bu da TMD tedavisini çok zorlaştıracaktır. Sonuç olarak, bu problemi tamamen çözebilmek için bir kez daha çok yönlü (multifaktöriyel) bir yaklaşım sergilemek zorunludur.

Başın Öne Uzanması ve “Korkunç Boyun Katlanması” (Cervical Hinge)

Bana göre, başın öne doğru uzanması (forward head posture) ve boynun arkaya doğru katlanması (neck hinging), boyun dengesi (servikal stabilite) açısından en zararlı duruş alışkanlıklarının başında gelir. Neredeyse atlas dizilim bozukluğu olan her hastada başın öne uzanması ve boyun katlanması görülür. Bunun neden bu kadar büyük bir sorun olduğunu ve atlas omurunun dengesini ile dizilimini nasıl etkilediğini açıklayayım:

Bilmemiz gereken ilk kural şudur: Eğer hasta swayback postürüne (leğen kemiğinin göğüs kafesine göre daha önde durduğu, arkaya kaykılmış duruş) sahipse, başın öne uzanmasını tek başına düzeltmek neredeyse imkansızdır. Bu duruşta pelvis, göğüs kafesinin daha önünde konumlandığı için sinir sistemi vücut dengesini koruyabilmek amacıyla başı ve omuzları aşağı ve öne doğru çeker. Bu nedenle, swayback postürü ilk aşamada ele alınmadığı sürece baş-boyun (kraniyoservikal) pozisyonunda kalıcı sonuçlar elde etmek neredeyse imkansızdır. Bu konuya tedavi bölümünde daha fazla değinecek ve bir video ile de göstereceğim.

Bununla birlikte; eğer boyun omurgası çok fazla kifotikleşmişse (baş öne uzanmışsa) ve özellikle boyun seviyelerinin birinde bir katlanma (hinge) noktası oluşmuşsa, kendi ekseni etrafında dönme (aksiyel rotasyon) mekanizması bozulacağı için boyun omurlarındaki birçok segmentte ciddi hareket kısıtlılıkları meydana gelir. Bu kısıtlılık, günlük yaşamdaki normal boyun hareketliliğini sürdürebilmek adına, üst boyun omurlarında (özellikler de atlas eklemlerinde) anormal bir hareket artışına neden olur. Zamanla, üst boyun bölgesini koruyan bağlar gevşer ve artık A-A (atlantoaksiyal) ile A-O (atlanto-oksipital) eklemleri arasındaki bu aşırı harekete karşı koyamaz hale gelir. Sonuç olarak, kafatası-atlas (A-O) ve belki de klinik olarak daha sık fark edilen, atlas-aksis (A-A) eklemlerinde bağ gevşekliği (laksite) ve aşırı hareketlilik (hipermobilite) gelişir.

(Şekil 18)

Aşağıdaki görselde, alt boyun omurgasında katlanma (hinge) meydana gelmiş bir hastayı görüyoruz. Zamanla bu durum, işlev bozukluğunun yaşandığı bölgede bağ dokusu birikmesine yol açmıştır (Langevin ve ark., 2009 yılında bel omurgasındaki bu fenomeni ele alan güzel bir makale yayınlamıştır). Bölgede oluşan bu kamburluğa dul kamburu (dowager’s hump) veya bizon khörgücü (buffalo hump) adı verilir.

Bu katlanma noktası, ilgili omurga segmentinde ve ona yakın seviyelerde fıtık (disk) yaralanmalarının yaygın bir nedeni olmasının yanı sıra, o bölgedeki kaslarda da işlev bozukluğuna yol açar. Eğer fark edilmez ve üzerine düşülmezse, durum gerçekten ciddidir. Bunun nedeni, kas yapılarının başlangıç noktalarını (orjin) tutunma noktalarına (insersiyo) doğru ya da tersi yönde çekebilmesi için sağlam bir dayanak noktasına ihtiyaç duymasıdır. Boynun yan veya arka çıkıntıları (transvers veya spinöz prosesler) gibi kas başlangıç noktaları, dengesiz bir temel (katlanma seviyesi) yüzünden “gevşek” kaldığında, o bölgeye tutunan kasların çoğu sinir sistemi tarafından inhibe edilir (kullanımı durdurulur); çünkü sinir sistemi dengesiz yapılar üzerinde bir çekme kuvveti uygulanmasına izin vermez.

(Şekil 19)

Bu işlev bozukluğuna sahip hastaların boyun yapıları kas testine tabi tutulduğunda, genellikle genel bir boyun inhibisyonu (kasların fonksiyon görememesi) ile karşılaşılır. Bu tabloya çoğunlukla kronik baş ağrıları, migren atakları (katlanma pozisyonunun vertebral arter ve veni sıkıştırması sebebiyle), kas ağrıları, lokal sertlikler, disk fıtıkları ve spondilotik hasarlar eşlik eder. Boyunda küresel bir gerilim dengesi (tensegrity) kaybı yaşandığından, boyun katlanmasının (cervical hinge) tespiti ve tedavisi büyük önem taşır.

Katlanma modelini tespit etmek için öncelikle hastanın duruşu incelenmelidir. Boyun omurgasının bir seviyesinde—çoğunlukla alt veya orta segmentlerde—gözle görülür bir aşırı gerilme (hiperekstansiyon) fark edilir. Ortada bariz bir katlanma görünmediği durumlarda ise omurganın arka çıkıntıları (spinöz prosesler) elle muayene edilerek bu çıkıntılar arasında asimetrik bir çöküntü (oluk) olup olmadığı kontrol edilebilir. Örneğin, boyun katlanmasının en sık yaşandığı C6-C7 seviyesi muayene edilirken, C7 çıkıntısının hemen üzerinde ve hafif önünde yer alması gereken C5-C6 arka çıkıntısının belirginliğinde bariz bir azalma hissedilir.

Katlanmanın tespiti, hastanın günlük duruş alışkanlıklarının yetersiz olduğunu ve bu mekanik hata sebebiyle longus colli ile longus capitis (derin boyun bükücü) kaslarının kaçınılmaz olarak zayıflayıp inhibe olduğunu gösterir. Kronik çene ve boyun ağrısı tedavilerinde diş kapanışının (oklüzyon) kalıcı olarak düzeltilmesi yaygın bir eğilim olsa da bu süreç oldukça uzun, maliyetli ve uzman hekime ulaşım açısından zahmetli bir yoldur. Buna karşılık, doğru postür yönetimi ve çene ekleminin (TME) konservatif (cerrahi olmayan) yollarla rehabilite edilmesi, oklüzal müdahalelere olan ihtiyacı büyük oranda azaltabilir ya da tamamen ortadan kaldırabilir. Bu durum kronik çene ve boyun ağrısı tedavisindeki yerleşik yaklaşımlara bir alternatif sunmaktadır; çünkü diş hekimleri genellikle bu hastaların başvurduğu az sayıdaki uzman gruptan biridir.

Ancak dental yaklaşımın öne çıkması, tek çözüm yolu olmasından değil, yaygın postür ve kas düzeltme uygulamalarının bu tür kritik mekanik nüansları gözden kaçırabilmesinden kaynaklanır. Klasik yöntemler yetersiz kaldığında hastalar konservatif önlemlerden kalıcı fayda göremeyebilir. Sadece semptoma yönelik veya sadece nedene yönelik tek taraflı müdahaleler yerine; hem alışkanlıkları (nedeni) hem de kas zayıflıklarını (semptomu) aynı anda hedef alan çok yönlü bir strateji, çok daha hızlı ve kalıcı sonuçlar vermektedir. Klinik deneyimler de doğru TME ve boyun postür düzeltmeleri uygulandığında oklüzal çalışmalara ihtiyaç duyulmayabileceğini göstermektedir.

Hastayı katlanma pozisyonundan çıkarmak için sadece derin boyun bükücü kasları güçlendirmek yeterli değildir; eş zamanlı olarak bilinçli bir duruş farkındalığı oluşturulmalıdır. Bu doğrultuda hastaya; başın arkasını yukarıya (tavana doğru) uzatırken çeneyi hafifçe aşağıya basarak “boynunu uzun tutması” öğretilir (bu yönlendirme Evan Osar’ın 2012 tarihli kitabından alınmıştır). Düzeltme sağlandıktan sonra arka çıkıntılar tekrar palpe edildiğinde, çıkıntıların doğal bir simetriye kavuştuğu ve doğru dizilimin sağlandığı görülür. Bu uygulama geçici bir egzersiz değil, kalıcı bir duruş değişikliğidir. Hastanın bu pozisyonu günlük hayatına tamamen entegre etmesi gerekir; başlangıçta adaptasyon zor olsa da kas tonusu ve gerilim dengesi yeniden kuruldukça boyun bölgesindeki rahatlama belirgin hale gelecektir.

 

 

Daha önce de belirtildiği gibi, başın öne doğru uzanması ve boyun katlanması (cervical hinging) genellikle üst boyun birleşim yerinde aşırı hareketliliğe (hipermobilite) yol açar; çünkü omurganın hareket mekanizması bozulur ve artık tek bir bütün olarak eksensel dönme (aksiyel rotasyon) hareketini gerçekleştiremez hale gelir. Bu durum çoğunlukla geriye doğru esneme (ekstansiyon) hareketinde de hipermobiliteye neden olur ve kafatası arkasının (oksiput) doğru şekilde esnetilme yeteneği zamanla kaybolur.

Kafatasını temel olarak geriye doğru esneten kaslar sternokleidomastoid (SCM) ve suboksipital kaslardır. Bu kaslar, doğru şekilde kullanılmadıkları uzun yıllar boyunca kaçınılmaz olarak inhibe olur ve zayıflayarak hacmini kaybeder (atrofi). Maalesef bu kaslar, yaygın olarak “aşırı aktif ve gergin” oldukları gerekçesiyle kötü bir üne sahip olmuştur; ancak bu durum gerçeklerden oldukça uzaktır. Klinisyenlerin bu kaslara kuru iğneleme veya masaj uyguladığı sıkça görülür, fakat bu tür müdahaleler uzun vadede hastanın işlev bozukluğunu daha da kötüleştirme potansiyeline sahiptir (birçok hasta bu “tedaviyi” yıllarca almaya devam etmektedir).

Güçlü ve düzgün çalışan kasların kalın ve belirgin bir tona (tonus) sahip olması gerekir. Kasların gevşek ve yumuşak olması gerektiği yönündeki inanış büyük bir yanılgıdır; kaslar böyle olmamalıdır. Aksine, yumuşak ve düşük tonuslu (hipotonik) kaslar çoğunlukla inhibe olmuş, dolayısıyla zayıflamış, sertleşmiş ve ağrılı (hem dokunulduğunda hem de genel olarak) yapılardır. Yalnızca tek başına değerlendirildiğinde hiçbir anlam ifade etmeyen “gerginlik” hissine odaklanmak yerine; kas testleri, egzersiz kuvvet testleri, kas tonusu ve kalınlığının değerlendirilmesi ilgili kasın işlev ve kapasitesi hakkında gerçek bir durum tespiti sağlar.

Konuya dönecek olursak; yıllar süren boyun katlanması (cervical hinging) sürecinin ardından birçok hastada oksiputu doğru şekilde esnetme yeteneği kaybolur. Bu durum omurgadaki aşırı gerilmeyi (hiperekstansiyon) daha da kötüleştirerek hatalı hareket ve kas aktivasyon paternlerini tetikler; bu da zamanla atlas eklemi instabilitesinin (dengesizliğinin) artmasına yol açar. Bu süreçte sadece doğru boyun dizilimini yeniden sağlamak yeterli değildir; hastaya, katlanma paternine geri dönmeden boyun ve başı nasıl döndüreceğini ve esneteceğini öğretmek de hayati önem taşır. Buna ek olarak; atlas eklemlerini stabilize eden, hareketlerini senkronize eden ve baş-boyun hareketleri sırasında “uzun boyun” pozisyonunu koruyan suboksipital, longus colli ve longus capitis kasları (bu üçlü başarı kombinasyonu olarak adlandırılabilir) egzersizlerle çalıştırılmalıdır.

İleri derecede boyun diskinezisi (hareket bozukluğu) ve dizilim bozukluğu olan hastalarda bu kasların, özellikle de suboksipitallerin elle muayenesi (palpasyon), genellikle belirgin bir hacim kaybını (hipotrofi) ve tonus eksikliğini ortaya koyar. Suboksipital kaslar düzgün şekilde aktifleşmediğinde, kafatası ile göz hareketlerini senkronize edemezler; bunun sonucunda vertigo (baş dönmesi), deniz tutması, araba tutması gibi görünüşte vestibüler (denge sistemi) kaynaklı olan ancak gerçekte kraniyoservikal instabiliteden (baş-boyun dengesizliğinden) ileri gelen semptomlar açığa çıkabilir.

 

Boyun katlanmasının (cervical hinge) tespit edilip tedavi edilmesi ve doğru boyun biyomekaniğinin (kinematik) yeniden kazandırılması hayati bir öneme sahiptir. Bu konu literatürde ve klinik uygulamalarda yaygın olarak tartışılmamakta; adeta boyun disfonksiyonlarının göz ardı edilen ve üzerinde durulmayan en büyük gizli faktörlerinden biri olarak kalmaktadır.

Bu nedenle, daha önce de değinildiği üzere, sadece semptomları hafifletmeye yönelik tedavilerin çoğu, özellikle uzun vadede kalıcı ve başarılı sonuçlar vermemektedir. Tamamlayıcı ve destekleyici tedavilerin başarıya ulaşabilmesi için öncelikle bu katlanma modelinin mutlaka düzeltilmesi gerekir. Klinik tecrübeler, bu biyomekanik hatayı düzeltmeden yalnızca diş kapanışını (oklüzyon) normalize etmenin kalıcı bir iyileşme sağlamak için kesinlikle yeterli olmadığını göstermektedir.

Skapular Depresyon (Kürek Kemiğinin Aşağı Çökmesi)

Swayback postürü ile sıklıkla birlikte görülen bir diğer durum da skapular depresyondur; yani kürek kemiklerinin duruş esnasında normalden daha aşağıda konumlanmasıdır. Kürek kemiği çok aşağıda durduğunda; trapezius (trapez), levator scapulae ve skalen kas grupları genellikle inhibe olur ve aşırı derecede sertleşir. Bu kaslar sertleştikçe, normal boyun postürünü ve hareketliliğini daha fazla kısıtlarlar. Bu mekanik kısıtlılık; üst boyun bölgesinde aşırı hareketliliğe (hipermobilite), boyun katlanmasına (cervical hinging) ve dolayısıyla atlas dizilim bozukluklarına zemin hazırlayan tüm ortak paydaların tetiklenmesine yol açabilir. Dahası, kürek kemikleri çok aşağıda yerleştiğinde boynu aşağı ve öne doğru çekerek sıklıkla bir katlanma paternine zorlayacağı için, başın öne uzanması (forward head posture) sorununu çözmek neredeyse imkansız hale gelir.

Kürek kemiği, yükseklik olarak T2 ile T7 sırt omurları arasında durmalıdır. Bu durum, kürek kemiğinin üst iç köşesinin (superior açı) T2 seviyesinde, alt köşesinin (inferior açı) ise T7 seviyesinde olması gerektiği anlamına gelir. Bundan daha aşağıda bir yerleşim, trapezius kasının inhibe olmasına yol açar. Daha yukarıda olması ise genellikle levator scapulae kasında bir işlev bozukluğuna işaret eder ki bu da istenen bir durum değildir. Trapezius kası duruş esnasında hafif düzeyde aktif olmalıdır; yaygın ve hatalı klinik inanışların aksine tamamen gevşek bırakılmamalıdır. Trapezius kası, kürek kemiğinin temel stabilizatörü ve yük taşıyıcısıdır, bu yönüyle son derece hayati bir organdır. Bu kas duruş esnasında işlevini kaybettiğinde, hem boyun hem de omuz bölgesinde mekanik sorunlar baş gösterir.

Aşağıda, kürek kemiğinin hatalı ve doğru duruş pozisyonlarına ait iki görsel yer almaktadır. Sağ tarafta belirgin bir depresyon (aşağı çökme) ve bir miktar kürek kemiği kanatlanması (scapular winging) görülmektedir ki bu durum boyun ve omuz ağrısı çeken kişilerde çok yaygın bir tablodur. Sol tarafta ise, sağlıklı ve fonksiyonel bir trapezius kası sayesinde dinlenme pozisyonunda doğru bir yukarı doğru rotasyon (upward rotation) ve ideal yükseklik sergilenmektedir. Buradaki odak noktası kas kütlesi değil, tamamen kürek kemiğinin konumudur.

Kürek kemiğinin dinlenme pozisyonunu normalize etmenin yanı sıra, trapezius kasının güçlendirilmesi önerilir. Levator scapulae kası da güçlendirilebilir; ancak bu kas atlas eklemlerini doğrudan ve büyük ölçüde etkilediği için bunun tam olarak nasıl ve neden yapılması gerektiğine biraz daha aşağıda değinilecektir. Kürek kemiği postürü ve hareket mekanizması hakkında daha detaylı bilgi için skapular diskinezi makalesi incelenebilir.

(Şekil 20)

 

Diğer Katkıda Bulunan Faktörler

Özellikle tek taraflı ya da belirli bir yöne doğru sürekli tekrarlanan, aşırı monoton hareket kalıpları gerektiren iş kolları da dizilim bozukluklarına zemin hazırlayabilir. Bu duruma yol açabilecek tüm mesleki örnekleri listelemek mümkün olmasa da temel kural; hastanın iş yerinde gün boyu yaptığı rutin hareketlerin yarattığı olumsuz etkileri, reçete edilen doğru düzeltici egzersizlerle dengelemektir.

Örneğin, gün içinde sürekli aşağıya doğru bakmayı gerektiren meslek gruplarında (kuaförler, masa başı çalışanları vb.) bu kronik pozisyon suboksipital kasların zamanla inhibe olmasına (işlevini kaybetmesine) yol açar. Bu nedenle, bahsedilen kasların yeterli fonksiyonunu koruyabilmesi için düzenli olarak koruyucu ve destekleyici egzersizlerin yapılması bir zorunluluk haline gelir. Benzer şekilde, belirli makineleri kullanan operatörlerin sürekli tek bir yöne bakması veya kollarını sürekli asimetrik yükler altında kullanması da benzer mekanik dengesizlikler doğurur.

Aşağıdaki görselde yer alan kuaför örneği ele alınırsa; bu tür bir hastanın öncelikle genel duruş mekaniğini daha iyi bir seviyeye getirmesi gerekir. Ancak gün içinde sürekli aşağıya bakması mesleği gereği kaçınılmaz olduğundan, bu olumsuz etkiyi kompanse etmek adına boyun bükücü (fleksör) kaslar ile suboksipital kasların düzenli olarak güçlendirilmesi klinik açıdan büyük fayda sağlayacaktır.

(Şekil 21)

Monoton boyun ve kafatası arkası (oksipital) hareketleri, işlev bozukluğuna yol açma konusunda omuzlardaki dengesiz yüklenmelerden muhtemelen daha büyük bir etkendir; ancak bu tür faktörlerin tümü bir arada değerlendirilmelidir. Eğer kişinin monoton hareket kalıplarını tetikleyen bir işi veya hobisi varsa, bunu gün içinde yeterince uyarılmayan kaslara yönelik düzenli koruyucu çalışmalarla dengelemek yerinde bir yaklaşım olacaktır. Klinik bir işlev bozukluğu söz konusu olduğunda germe (stretching) egzersizleri genellikle pek önerilmez; fakat bu tür istisnai durumlarda belirli kaslara yapılacak masaj veya kuru iğneleme uygulamaları fayda sağlayabilir.

Aşağıda görülen yandan yönlendirmeli forklift, bu duruma diğer bir örnektir ve mekanik tasarımı açısından oldukça zorlayıcı bir iş makinesidir. Bu araç, son derece monoton ve boyun sağlığı için düpedüz zarar verici alışkanlıkları teşvik eder. Elbette kuaförlük mesleği de benzer zorluklar barındırır; ancak başı sürekli tek bir yöne doğru dönük tutmak (rotasyon), öne-arkaya eğme (fleksiyon/ekstansiyon) paternlerine kıyasla genellikle çok daha yıpratıcıdır. Aşağıdaki görselde yer alan pozisyonda ortaya çıkabilecek temel sorun şudur: Sol levator scapulae kası sürekli gerilerek atlas omurunu sola doğru rotasyona çekecek ve aynı zamanda güçsüzleşecektir. Sağ levator scapulae kası ise kısalacak ve sol taraftan gelen bu atlas çekişini ve tetiklenen burulmayı (torsiyon) dengeleyecek yeterli gerilimi üretmekte zorlanacaktır.

Bu gibi vakalarda, çalışma esnasında son derece düzgün bir postürün korunması ve boyun esnekliğinin iyi düzeyde olması gerekir. Ayrıca, ideal çözüm olmasa bile, atlas omuruna yönelik koruyucu düzeltici egzersizlerin yapılması muhtemelen kaçınılmazdır. Dahası; suboksipital kaslar, sol levator scapulae, sağ SCM (sternokleidomastoid), sağ skalen kaslar ve derin boyun bükücüler büyük olasılıkla düzenli olarak güçlendirilmeye ihtiyaç duyacaktır. Ancak, günün büyük bölümünde bu tarz bir forklift kullanan kişiler için en kesin çözüm; farklı bir makine talep etmek ya da imkanlar dahilinde iş değişikliği düşünmek olacaktır.

(Şekil 22)

Şüphesiz ki bunlar sadece birer örnektir; potansiyel işlev bozukluklarının altında yatan nedenleri tam olarak açığa çıkarabilmek için iyi yönlendirilmiş soruları içeren detaylı bir muayene ve değerlendirme anahtar rol oynar. Süreç içinde, hastanın gerçekleştirdiği monoton iş faaliyetlerinin veya hobilerinin, mevcut klinik tablosu için tolere edilemeyecek düzeyde ağır bir yük oluşturup oluşturmadığı titizlikle analiz edilmelidir.

Hizalanma Bozukluğunun Olası Sonuçları

Atlas omurunun hizasının bozulmasıyla ilişkilendirilen pek çok klinik durum mevcuttur. Ancak bu ilişki yelpazesi son derece geniş olduğundan ve makale boyunca birçok konuya değinildiğinden, burada tekrara düşmek yerine daha çok yeni bilgilere odaklanılacaktır.

İnternet üzerinde bir araştırma yapıldığında, atlas düzeltiminin neredeyse her sağlık sorununun hem nedeni hem de kesin çözümü olduğunu iddia eden pek çok kaynağa rastlanmaktadır. Birçok rahatsızlığın atlasın dizilim bozukluğuyla ilişkili olduğu kabul edilse de bunların tamamının doğrudan atlastan kaynaklandığını savunmak gerçekçi bir yaklaşım değildir. Klinik gözlemler, atlasın hizasını bozan temel nedenlerin aynı zamanda torasik çıkış sendromu (TOS), ileri derece kas dengesizlikleri, baş ağrıları ve duruş bozuklukları gibi sorunlara da eş zamanlı olarak yol açtığını göstermektedir. Bu bölümde, doğrudan veya dolaylı olarak atlas hizalanma bozukluğuyla bağlantılı olan semptomlar ele alınacaktır.

Buradaki temel soru, neden-sonuç ilişkisinin hangisiyle başladığıdır. Atlas omurunun dizilim bozukluğundan doğrudan kaynaklanabilecek olası semptomlar arasında; üst boyun ağrısı, vertigo (baş dönmesi), kafa içi vasküler hipertansiyon, vertebrobaziler yetmezlik (atlasın burulmasına/torsiyonuna bağlı olarak), duruş dengesizlikleri ve serebellar herniasyon (Chiari malformasyonu) yer almaktadır. Çok nadir ve ekstrem vakalarda inme (felç) veya hayati riskler de söz konusu olabilir (bu durum panik yaratmamalıdır; günlük hayatta araç kullanırken de benzer riskler mevcuttur, ancak makalenin bilgi bütünlüğü açısından bu tıbbi detayların aktarılması gerekmektedir). Neyse ki bu tarz uç vakalarda, acil servis protokolleri vertebral arter diseksiyonu veya beyin sapı kompresyonu (baskısı) gibi tabloları başarılı bir şekilde teşhis edebilmektedir.

Genellikle, atlas instabilitesine (dengesizliğine) zemin hazırlayan ve bu durumu kötüleştiren temel nedenler, kendi başlarına da birçok semptom üretme potansiyeline sahiptir. Bahsedilen bu kök nedenler çoğunlukla kamçı yaralanmaları (whiplash), çok zayıf duruş alışkanlıkları veya hatalı diş kapanışıdır (oklüzyon). Bu faktörler zamanla başın öne uzanmasına, boyun katlanması (hinging) içeren genel postür bozukluklarına, torasik çıkış sendromuna, boyun fıtıklarına, baş ağrılarına, yaygın kas dengesizliklerine ve kronik kas ağrılarına yol açar.

Vertigo / Baş Dönmesi

Atlas omurunun hizalanma bozukluğu, ilk bakışta tamamen vestibüler (iç kulak/denge sistemi) kaynaklı gibi görünen ancak aslında üst boyun işlev bozukluğundan köken alan semptomların yaygın bir nedenidir. Bu tablonun arkasındaki en yaygın üç mekanik neden şunlardır:

• Torasik Çıkış Sendromu (TOS): Vertebral arter (beyne giden ana damarlardan biri) üzerinde baskı oluşturarak vertebrobaziler yetmezlik semptomlarına ve dolayısıyla baş dönmesine yol açar.

• Suboksipital Kas Kompleksinin İşlev Bozukluğu: Kafatası arkasındaki bu kaslar göz ve baş hareketlerinin koordinasyonunu sağlayamadığında denge algısı bozulur.

• İnternal Juguler Ven Kompresyonu: Şah damarının yanındaki ana toplardamarın sıkışması sonucu kafa içi sıvı basıncı etkilenir.

Bunların yanı sıra, literatürde “Bow Hunter Sendromu” olarak adlandırılan daha nadir bir dördüncü neden daha mevcuttur. Bu tabloda, A-A (atlantoaksiyal) veya A-O (atlanto-oksipital) eklemleri aşırı derecede gevşemiş (laksite gelişmiş) ve stabilitesini tamamen kaybetmiştir; bu durum başın çevrilmesiyle damarsal basıyı tetikler.

(Şekil 23)

İnternal juguler venin (iç şah damarı toplardamarı) sıkışması, koklea (salyangoz) ve vestibüler odacıklardaki endolenf sıvısının boşalımını (drenaj) engelleyebileceği için muhtemelen denge sistemiyle en doğrudan ilişkili faktördür.

İç kulak; vestibüler odacık ve kokleanın scala media tabakasındaki tüy hücrelerinin hareketi sayesinde hem dengeyi hem de işitmeyi algılar. Bu tüy hücreleri, endolenf adı verilen bir sıvı vasıtasıyla hareket ettirilir. İşitme ve dengenin normal şekilde sürdürülebilmesi için endolenf sıvısının homeostaz (denge) içinde olması şarttır. Endolenf sıvısının artması; işitme kaybına ve yarım daire kanallarındaki tüy duyusal organlarının aşırı hareket etmesine yol açarak vertigo tablosunu tetikler. Bu durum genellikle Meniere hastalığı, vestibüler migren ve benzeri rahatsızlıklara sahip hastalarda sıklıkla görülür.

Birçok çalışma; aşırı endolenf sıvısı ile baş dönmesi, işitme kaybı ve migren arasındaki korelasyonu ortaya koymaktadır. Bunun temel nedeni; boyun katlanması (hinging) ve/veya atlas torsiyonu (burulması) olan hastalarda yaygın bir problem olan internal juguler ven kompresyonunun, iç kulaktaki venöz drenajı (kirli kan boşalımını) bozması ve böylece endolenfatik hidrops (aşırı endolenf hacmi ve basıncı) gelişimine olan eğilimi artırmasıdır. Bu durum, aynı zamanda farklı şiddet derecelerinde genel kraniyovasküler (kafa içi damarsal) hipertansiyona da yol açarak migreni tetikleyebilir.

Aşağıdaki bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, sağa doğru torsiyon göstermiş bir atlas omurunun transvers prosesinin (yan çıkıntısının), bir migren hastasında sol internal juguler veni nasıl sıkıştırdığını göstermektedir. Semptomlar sadece sıkışmanın olduğu sol tarafta mevcuttu. Sol ve sağ taraflardaki transvers proses ile mandibula ramusu (alt çene kolu) arasındaki farka dikkat ediniz. Ok işareti internal juguler ven üzerindeki baskıyı göstermektedir.

(Şekil x – Gweon ve ark., 2011)

Ultrason muayenelerinde, atlas omurunda herhangi bir öne kayma (anterior translasyon) veya dönme (rotasyon) bulunmayan sağlıklı bireylerde bile, boyun katlanmasının (neck-hinging) internal juguler veni tıkayabildiği gözlemlenebilmektedir. Bu durumlarda, saniyeler içinde kafa içi damarsal basınç artışı (kraniyovasküler hipertansiyon) hissi gelişebilir. Eğer eş zamanlı olarak bir atlas dizilim bozukluğu da mevcutsa, bu olumsuz tablo çok daha belirgin hale gelir.

Aşağıdaki görselde, düzgün bir boyun postürü varlığında, internal juguler ven (IJV) ile atlas omuru arasında sağlıklı ve yeterli bir mesafenin korunduğu görülmektedir.

(Şekil x)

Ancak boyun geriye doğru katlandığında (hinging), atlas omuru öne doğru sürülerek internal juguler vene (IJV) baskı yapar ve damarı tıkar; bu durum kafa içi damarsal basınç artışına (kraniyovasküler hipertansiyon) yol açar. Bu mekanik süreç, ilgili videoda eş zamanlı (gerçek zamanlı) olarak net bir şekilde gözlemlenebilmektedir.

(Şekil x)

.

Internal juguler ven (boyundaki ana toplardamar) sıkışmasının, migren hastalarında baş ağrısının şiddetini artırdığı gösterilmiştir. Araştırma sonuçlarına göre, migren hastalarında nefes tutup ıkınma (Valsalva) sırasında bu toplardamarın genişleme yanıtı, sağlıklı bireylere kıyasla anlamlı derecede daha az bulunmuştur. – Chung ve ark., 2010

Faz-kontrast MRI kullanarak, migrenin birincil ve ikincil yollar aracılığıyla gerçekleşen venöz drenaj (kirli kan boşalımı) dağılımındaki değişikliklerle ilişkili olup olmadığını değerlendirmeyi amaçladık. Ana toplardamar kanallarındaki (sağ ve sol şah damarı toplardamarları) akışı ve arteriyel girişi ölçmek için yüksek hızlı sine-faz kontrast taramalar kullanılırken; ikincil venöz kanallardaki (epidural, vertebral ve derin servikal venler) akışı ölçmek için düşük hızlı taramalar yapılmıştır. SONUÇ: Migren hastaları, ikincil kanallar aracılığıyla anlamlı derecede daha büyük bir venöz çıkış yüzdesi göstermiştir. Bu değişikliğin mekanizması henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Olası mekanizmalar arasında vazoaktif maddelerin veya büyüme faktörlerinin tekrarlayan salınımı yer alabilir. – Koerte ve ark., 2011

Toplardamar tıkanıklığı olan grupta, tıkanıklık tarafındaki internal juguler ven çapı ile stiloid proses (kemik çıkıntısı) ve atlasın lateral kütlesi arasındaki mesafe sırasıyla 1.6 ± 1.0 mm ve 4.1 ± 2.1 mm olarak ölçülmüş ve bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Tıkanıklık grubunda, tıkanıklık tarafındaki atlas lateral kütlesinin maksimum alanı 103.4 ± 25.3 mm² olup, kontrol grubundan anlamlı derecede daha büyüktür (p<0.05). – Gweon ve ark., 2011

Epizodik (ataklar halindeki) vertigo genellikle endolenfatik hidropsa (iç kulak zarlarının gerilmesine) bağlıdır ve birincil (Ménière hastalığı) veya ikincil (otik sifiliz, gecikmiş endolenfatik hidrops, Cogan sendromu, tekrarlayan vestibülopati) nedenlerden kaynaklanabilir. Tipik Ménière hastalığı olan kişilerde tekrarlayan vertigo atakları, sensörinöral işitme kaybı, tinnitus (kulak çınlaması) ve bazen kulakta dalgalı bir dolgunluk hissi gözlenir. – Smouha & Wanna, 2009

İlerleyici endolenfatik hidrops semptomları, iki temel patolojik değişiklik tipi ile ilişkilendirilebilir: (1) endolenfatik sistemin gerilmesi ve yırtılması, ve (2) işitme ile denge duyu organlarının hücresel mimarisindeki bozulmalar (bazen atrofik değişiklikler eşliğinde). Yırtılma ile eş zamanlı olarak, perilenf sıvısına aniden nörotoksik endolenf sıvısı (140 mEq/L potasyum içeren) karışır; bu durum duyusal ve sinirsel yapılarda işlev kaybına (paralize) neden olur ve klinik olarak epizodik vertigo, dalgalı işitme kaybı veya her ikisi birden şeklinde kendini gösterir. – Schuknecht, 2010

Cerrahi olarak hidrops oluşturulan hayvanlarda, lateral duvardaki fibrositlerin dejenerasyonu, spiral ganglion hücrelerinin kaybı, tüy hücresi stereosilyalarının (tüysü çıkıntılarının) bozulması ve nihayetinde tüy hücrelerinin kaybı dahil olmak üzere hastalardakine benzer anatomik değişiklikler bulunmuştur (Nadol, J. B., Jr. ve ark., 1995) – Harris & Salt, 2008

Yatay kanal (HC) duktusu ile utriküler vestibüle uygulanan mikromecanik bası (indentasyon), sinüzoidal baş rotasyonunu ve sıvı hacmi enjeksiyonunu simüle etmek için kullanılmıştır. Kupulanın her iki tarafındaki ampulla içi endolenf basıncı ve tekli nöral sinyal iletimleri eş zamanlı olarak kaydedilmiştir. ΔP (basınç değişimi), sinüzoidal açısal baş hızının her 1°/s’si için ortalama 0.013 Pa; P0 (bazal basınç) ise her 1 nL’lik endolenf hacim enjeksiyonu için ortalama 0.2 Pa olarak ölçülmüştür. En yüksek yanıtı veren afferent (iletici) sinir lifleri, 2 Hz’lik basınç uyaranları için döngü başına 1 impuls/s’lik bir deşarj modülasyonu kriterine dayanarak, ΔP için 10⁻³ Pa ve P0 için 5 × 10⁻² Pa’lık bir eşik hassasiyetine sahipti. ΔP’ye karşı nöral hassasiyet, enine kupular ve tüy demeti sapmaları temelinde beklenmekteydi. Son organın mekanik analizi, krista içindeki nöral projeksiyonlar ve bireysel nöral ateşleme kalıpları, P0 hassasiyetinin, ampullanın basınç kaynaklı gerilmesinden kaynaklandığını; bunun da düzensiz bir kupular deformasyon kalıbına ve tüy demeti sapmalarına yol açtığını göstermektedir. – Konrádsson ve ark., 1994

Kafa içi hipertansiyonu, subaraknoid kanama (SAH), menenjit veya intraserebral lezyon bulunmayan serebral venöz tromboz (CVT) vakalarındaki izole baş ağrısının patogenezi bilinmemektedir, ancak tıkanan sinüsün duvarlarındaki değişiklikleri içerebilir. Bu nedenle, BT taraması ve BOS (beyin omurilik sıvısı) muayenesi normal olsa bile, yakın zamanda baş ağrısı (ilerleyici veya şimşek çakar tarzda) gelişen tüm hastalarda CVT belirtilerini aramak için MRI/MRV kullanılmalıdır. – Cumurciuc ve ark., 2005

Vestibüler organların paravestibüler kanalikül (PVC) veni yoluyla normal venöz drenajı, iç kulak sıvı mekaniği için kritik öneme sahip olabilir. Kollateral (yedek) venöz dolaşım gelişmediği sürece, vestibüler organlarda venöz yetersizlikle sonuçlanan artmış venöz basıncın, endolenfatik hidropsa yol açabileceği ileri sürülmektedir. Vestibüler organların ağırlıklı olarak PVC veni üzerinden drenaj gösterdiği bazı varyasyonlar, bu duruma yatkınlık oluşturan bir faktör olabilir. Ménière hastalarında farklı mekanizmalar venöz yetersizliğe neden olabilir. Öne sürülen mekanizmalardan biri, endolenfatik kesenin orta kısmındaki mikro sirkülasyonda (kılcal damar dolaşımında) meydana gelen morfolojik değişikliklerdir. Mikro sirkülasyon değişiklikleri, kese çevresi dokuların fibrozisi veya orta kese bölgesinin kısalması ile ilişkili olabileceği gibi fizyolojik olarak da belirlenmiş olabilir. Venöz yetersizlik, PVC veninin anomalilerinden de kaynaklanabilir. – Gussen, 1983

Servikal Ganglion ve Sempatik Zincir Sıkışması

Daha önce de açıklandığı gibi, boyun katlanması (neck hinging) longus colli ve longus capitis kaslarında işlev bozukluğuna yol açar. Sempatik zincir ve ona bağlı servikal ganglionlar (sinir düğümleri), tam olarak bu kaslar ile alar fasya (bağ dokusu tabakası) arasında yer alır. Yapılan çalışmalar, işlevini yitirmiş kas dokularının çevresindeki bağ dokusunun yoğunluğunu, kalınlığını ve sertliğini artırdığını göstermiştir. Fonksiyonu bozulan kasların yakınlarında sinir sıkışması sendromlarının bu kadar sık görülmesinin temel nedeni de budur. Dolayısıyla, longus kaslarındaki bu işlev bozukluğunun ardından fasyal kısıtlılıklar gelişebilir; bu durum sürtünmeye ve sinir dokusunun normal kayma hareketinin azalmasına yol açarak servikal ganglionların ve sempatik zincirin iritasyonuna (tahrişine) neden olabilir.

(Şekil X)

(Şekil X)

Servikal ganglionlar vücuttaki pek çok süreci kontrol eder, bu nedenle ortaya çıkan semptomlar oldukça belirsiz ve dağınık olabilir. Bu durumun tespit edilip tedavi edilebilmesi için, söz konusu mekanizmanın ve buna bağlı gelişebilecek olası semptomların iyi bilinmesi gerekir.

Örneğin, üst servikal ganglion (superior cervical ganglion); vestibüler (denge) sistemi, gözleri, karotis cisimciklerini, epifiz bezini ve benzeri yapıları uyarır. Sebebi bilinmeyen (idiyopatik) bir vestibüler bozukluk olarak kabul edilen Ménière hastalığının, üst servikal ganglionun işlev bozukluğuyla ilişkilendirilmiş olması bu yüzden şaşırtıcı değildir. Kulak çınlaması (tinnitus) da benzer şekilde servikal ganglionlarla bağlantılı bulunmuştur. Ayrıca bu sinirlerin tahriş olmasının, Ménière hastalarının sıkça bildirdiği bir sorun olan “kulak kaşıntısı sendromuna” yol açabildiği gözlemlenmiştir.

Gözler söz konusu olduğunda ise bu ganglionlar göz bebeklerinin büyüyüp küçülmesini kontrol eder; dolayısıyla görmeyi, konsantrasyonu ve benzeri durumları etkileyebilir. Dahası, kamçı yaralanması (whiplash) sonrasında hem kulak çınlamasının hem de görme bozukluklarının ortaya çıkabileceği literatürde belgelenmiştir. Hatta bu durum, “kitap kurdu” (veya çok okumaktan gözleri bozulan çocuk) tabirinin neden ortaya çıktığını bile açıklayabilir; yani çocuğun uyum sağlamakta zorlanan (maladaptif) görme yeteneği, aslında hatalı boyun duruşlarından ve buna bağlı olarak servikal ganglionların tahriş olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bu son yaklaşım her ne kadar bir varsayım olsa da göz ardı edilmeyecek bir ihtimaldir. Aşağıda, miyopisi (uzağı görememe) ve işitme kaybı olan çocukların (işitme kaybı da sempatik sistem düzensizlikleriyle ilişkilendirilmiştir; Bielefeld & Henderson, 2007) zayıf baş-boyun postürlerine sahip olma eğiliminde olduğunu gösteren kısmen ilgili bir çalışmaya atıfta bulunulmuştur. Ancak zayıf duruşun mu önce geliştiği, yoksa görme/işitme sorununun mu duruşu bozduğu kesin olarak bilinmemektedir.

Kompleks bölgesel ağrı sendromu da (CRPS) servikal sempatik zincirin hasar görmesiyle ilişkilendirilmiştir (Yucel ve ark., 2009; Meredith C.B. Adams, Robert W. Hurley, Practical Management of Pain, 2014). Bu durum, Raynaud hastalığı (Shreeve & La Rose, 2011) ve muhtemelen daha birçok farklı, tespiti zor rahatsızlık için de geçerlidir.

(Şekil x)

Servikal sempatik zincir ve ganglionların miyofasiyal sıkışması; servikal postürün optimize edilmesi, atlantal hizalanmanın sağlanması ve longus colli ile longus capitis kaslarının güçlendirilmesiyle giderilebilir. Bu önlemlerin tümü makale boyunca ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Not: Olası referansların çokluğu nedeniyle, aşağıdaki alıntı miktarı sınırlandırılmıştır. Daha fazla araştırma mevcuttur ve arama yapılarak ulaşılabilir.

• Sempatik zincir, servikal sempatik zinciri retrofaringeal alandan ayıran ince bir fasya olan alar fasya içinde yer alır. Karotis kılıfı, mezotel benzeri bir fasya ile alar fasyaya bağlıdır. Sempatik zinciri çevreleyen fasyal düzlem; brakiyal pleksus, vertebral arter, endotorasik fasya ve T1-T2 seviyesindeki torasik duvar kası dahil olmak üzere birçok alan ve yapı ile doğrudan iletişim içinde olabilir. C6 seviyesinde, servikal sempatik trunkus, prevertebral fasyanın posterolateralinde, longus colli kasının yüzeyinde bulunur. – Adams et al., 2014

• Servikal sempatik zincir, longus colli ve longus capitis kaslarının önünde (anteriorunda) ve prevertebral fasyanın derininde yer alır. – Civelek et al., 2008

• Novokain blokajının Meniere hastalığının vertigosu (baş dönmesi) üzerindeki etkisi.- Akut şiddetli ataklar sırasında prokain blokajı yöntemiyle iki Meniere hastalığı vakasını aniden sonlandırmanın memnuniyetini yaşadım. Vakalardan biri Wembley Hastanesi’nde gerçekleşti. Hasta, nystagmus (göz titremesi), solgunluk ve terleme ile birlikte kıvrılmış ve kusar halde ameliyathaneye tekerlekli sandalye ile getirildi. Stellate gangliona 5 ml prokain enjekte edildi ve üç dakika içinde hasta, servise yardımsız yürüyerek dönebilecek kadar iyileşti. – Garnett Passe, Sympathectomy in Relation to Meniere’s Disease, Nerve Deafness and Tinnitus

• Süperiyor servikal ganglion nöronları, göz bebeği genişlemesini kontrol etmek için irisin dilatatör pupilla kasına uzanır. Oküler kan akışı, hem optik sinir, koroid, siliyer cisim ve irisin damarları üzerindeki doğrudan otonom etkiler aracılığıyla hem de retinal kan akışı üzerindeki dolaylı etkiler aracılığıyla kontrol edilir. – McDougal & Gamlin, 2015

• Meniere hastalığının nedeninin genel olarak otonom işlev bozukluğu (disfonksiyonu) ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır (Hilger, 1950; Beickert, 1953; Watanabe, 1955; Hisaki, 1960; Williams, 1965). Nystagmusun mevcut olduğu akut evrede, Meniere hastalığı ve aural vertigo (kulak kaynaklı baş dönmesi) olan vakalarda sempatik hiperreaktör veya sempatik hiporeaktör tipte yanıt gösterme oranı sırasıyla %79 ve %87 idi. – Uemura et al., 1972

• Faset eklemlere lokal anestezik uygulandıktan sonra, hastalar 10 dakika içinde kulak çınlamalarının (tinnitus) önemli ölçüde azaldığını bildirdiler. Eş zamanlı olarak midriyazis (göz bebeği büyümesi) kayboldu. Bir hastada kulak çınlaması tamamen kontrol altına alındı. C1-C2 faset eklem rahatsızlığı olan hastalarda, C1-C2 faset eklemlerine lokal anestezik uygulanması ve süperiyor servikal ganglionun buprenorfin analjezisi ile kulak çınlaması geçici olarak azaltılabilir. – Franz et al., 1998

• Motorlu taşıt kazalarının bir sonucu olarak boyunda meydana gelen kamçı darbesi (whiplash) veya dolaylı yaralanmalar, oküler (gözle ilgili) komplikasyonların sıklığının büyük ölçüde bilinmediği yaygın bir durumdur. Kamçı darbesi yaralanmasından sonraki bir hafta içinde ilk oftalmolojik değerlendirmesi yapılan 39 vakanın boylamsal bir çalışmasında oftalmik ve okülomotor fonksiyonlar araştırılmıştır. 39 vakanın 10’unda kazadan kısa bir süre sonra gelişen oküler semptomlar ve bulgular saptanmıştır. – Burke et al., 1992

• Hastalar sıklıkla travmatik yaralanmalardan sonra kulak çınlaması (tinnitus) geliştiğini bildirmektedir. Ancak bu spesifik etiyolojik faktörün kulak çınlamasının fenomenolojisinde ne ölçüde rol oynadığı henüz tamamen anlaşılabilmiş değildir. – Kreuzer et al., 2012

• Baş ve boyun/omuz ağrısı gibi servikal omurga rahatsızlıklarının semptomlarının tümü, hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha sıktı. Hastaların çoğu (%75’i), atlanto-oksipital ve atlanto-aksiyel eklemlerdeki baş-boyun hareketleri ile tetiklenen vertigo (baş dönmesi) atakları arasında güçlü bir ilişki bildirdi. Ayrıca, hastaların %29’u çene (mandibular) hareketleriyle kulak çınlamalarını etkileyebiliyordu. Yan eğilme ve rotasyon hareketlerindeki kısıtlılıklar gibi servikal omurga rahatsızlığı belirtileri, hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha sıktı. Atlas ve aksisin transvers proseslerinin, üst ve orta trapezius ile levator skapula kasının palpasyonla (elle muayenede) hassasiyeti de hasta grubunda anlamlı derecede daha sıktı. Çalışma, Meniere hastalığı tanısı alan hastalarda servikal omurga rahatsızlığı belirti ve semptomlarının yaygınlığının, genel popülasyondan seçilen kontrol deneklerine kıyasla çok daha yüksek olduğunu göstermektedir. – Bjorne et al., 1998

• Bu çalışmanın sonuçları, görme ve işitme engellerinin çocukların baş ve boyun hizalanmasını etkileyebileceğini ve bu hizalanmanın bazı antropometrik boyutlarla anlamlı bir ilişkisi olduğunu göstermektedir. – Daneshmandi et al., 2014

.

Torasik Çıkış Sendromu

Torasik çıkış sendromu, özellikle boyun rotasyonu (çevrilmesi) ve/veya ekstansiyonu (geriye doğru esnetilmesi) sırasında vertigo (baş dönmesi), kafa karışıklığı ve bulanık görme gibi vertebrobaziler yetmezlik semptomlarına yol açabilir. Ayrıca migrenlere, şimşek çakması tarzında (thunderclap) baş ağrılarına ve daha fazlasına neden olabilir. Belirtildiği üzere, bu durum her ne kadar vestibüler (denge sistemiyle ilgili) bir işlev bozukluğu gibi görünse de, vasküler (damarsal) kökenli olduğu ortaya çıkabilir.

Bunun yanı sıra; vagus ve frenik sinirlerin yanı sıra tüm brakiyal pleksusun da sıkışmasına yol açarak otonom sinir sistemini etkileyebilir; öksürük, kulak çınlaması (tinnitus), tıkanmış kulak sendromu, göğüs ağrısı, kalp ağrısı, boğaz kuruluğu, hıçkırık, nefes alma güçlüğü ve hatta atriyal fibrilasyon gibi çok sayıda yaygın soruna neden olabilir. Daha fazlasını torasik çıkış sendromu makalemde okuyabilirsiniz.

Torasik çıkış sendromu (TOS) olup olmadığını teşhis etmenin en kolay yolu, interskalen üçgenin (skalen kaslar arasındaki üçgen alan) içine doğru bastırmaktır. Eğer bu uygulama şiddetli nevraljik semptomları tetikliyor ve yeniden ortaya çıkarıyorsa (hasta tedavi masasında acıdan sıçrayacaktır), muhtemelen TOS mevcuttur. Hastada TOS varsa, vertebral arter diseksiyonu testi (VAD) de pozitif sonuç verebilir ve yukarıda açıklanan semptomları tetikleyebilir.

Şekil 24

• Torasik Çıkış Sendromu (TOS), vertebral arterin pozisyonel sıkışması ve buna bağlı olarak gelişen vertebrobaziler yetmezlik semptomları nedeniyle baş dönmesine yol açar. C7, C8 ve T1 sinir liflerinin sıkışması ise boyun ağrısından sorumludur. – Selmonosky, 2007

• Göğüs ağrısı veya yalancı anjina (psödoanjina) TOS kaynaklı olabilir. Dorsal sempatektomi; sempatik kaynaklı ağrı sendromu veya nedensellik (kozalji) olan hastalar ile ikinci bir prosedüre ihtiyaç duyan nükseden TOS semptomlu hastalar için yararlıdır.

• Torasik çıkıştaki sempatik sinirlerin sıkışması tek başına ya da periferik sinir ve kan damarları ile birlikte meydana gelebilir. Sempatik sinirler, kemiğe komşu olmalarının yanı sıra artere de yakından bağlıdırlar. Primer (birincil) veya nükseden TOS’ta sıkışabilir ya da irite olabilirler. Atipik göğüs ağrısı (yalancı anjina), kalp ağrısını taklit eder (48). Dorsal sempatektominin başlıca endikasyonları arasında hiperhidroz (aşırı terleme), Raynaud fenomeni veya hastalığı, kozalji, SMPS (sempatik kaynaklı ağrı sendromu), refleks sempatik distrofi ve üst ekstremitenin vasküler (damarsal) yetmezliği yer alır.

• Daha önce birkaç kez omuz yaralanması geçirmiş ve anterior skalenektomi (skalen kas kesisi) uygulanmış bir hastada, boyun ve sağ kol hareketleriyle tetiklenen öksürük atakları bildirilmiştir. Öksürüğe sağ üst uzuvda halsizlik/güçsüzlük eşlik ediyordu. Yapılan cerrahi incelemede frenik sinirin brakiyal pleksusa yapışmış olduğu görüldü. Frenik sinir ile pleksus arasındaki yapışıklıkların açılması (lizis) ve üst, orta, alt trunkusların harici nörolizinden (sinir serbestleştirilmesi) sonra öksürük atakları ortadan kalktı ve sağ üst uzuvdaki güçsüzlük bir miktar düzeldi. Ameliyat sonrasında hasta, sağ kolunu öksürmeden kaldırabiliyordu. – Yamagami et al., 1994

• Sempatik aracılı atriyal fibrilasyon, ilk etkisi vagal geri çekilmeyi (vagus siniri aktivitesinin azalmasını) tetiklemek olan herhangi bir kalp hastalığının varlığında gözlenir. Geleneksel antiaritmik tedavinin yetersiz kaldığı her durumda otonomik etkilerin rolü dikkate alınmalıdır. – Coumel, 1994

• 44 yaşında bir kadın hasta, şiddetli sağ arka boyun ağrısı ve vertigo (baş dönmesi) ile başvurmuş, bunu yakından takip eden şimşek çakması tarzındaki (thunderclap) baş ağrısının sağ VAD (vertebral arter diseksiyonu – V4 segmenti) olduğu doğrulanmış ve iki gün sonra gecikmeli sağ dorsal medüller enfarktüs gelişmiştir. Hastanın baş ağrısı, vertigosu ve gövde ataksisi (denge kaybı) bir hafta sonra tamamen düzelmiştir. – Hsu & Sung, 2014

Suboksipital Kasların Disfonksiyonu

Daha önce belirtildiği üzere, suboksipital kaslar baş ile göz hareketlerinin senkronizasyonunu sağlar. Bu işlevin bozulması, özellikle belirli göz veya kafa hareketleri sırasında vertigo (baş dönmesi) oluşumuna yol açabilir. Bu hastalarda, suboksipital kasların inhibisyonuna (baskılanmasına) neden olan boyun katlama/menteşeleme (hinging) duruşu neredeyse her zaman görülür. Boynun katlanması aynı zamanda torasik çıkış sendromunun (TOS) gelişimine de katkıda bulunduğundan, semptomların kaynağının doğru ayırt edilmesi önem taşır; özellikle hastada sıklıkla olduğu gibi TOS tablosu da eş zamanlı mevcutsa bu ayrım kritik hale gelir.

Belirli kafa pozisyonlarında belirli yönlere bakıldığında veya boyun bölgesine yük binmesini takiben baş dönmesi gelişmesi, sık karşılaşılan bir klinik tablodur. Atlas (C1) omurunun hizalanması belirgin şekilde bozulduğunda, C1 ve C2 omurlarına tutunan suboksipital kaslar ideal gerginlik dengesini (biyomekanik bütünlüğünü) kaybeder ve normal işlevlerini yerine getiremez. Bu süreçte kasların bir kısmı aşırı gerilirken, bir kısmı ise gevşek kalır. Suboksipital kaslardaki işlev bozukluğu, göz içinde ve çevresinde migren benzeri semptomların oluşmasına da sebebiyet verebilir.

Bow Hunter Sendromu

Vertebral arter (omurga arteri), C6 ile C2 arasındaki omurların ve C1 (atlas) omurunun yan çıkıntılarındaki deliklerden (foramen transversarium) geçer; ardından arka atlanto-oksipital zarı aşarak kafatası tabanındaki büyük delikten (foramen magnum) içeri girer. Bu arter, beynin kan ihtiyacını karşılayan temel yapılardan biridir.

Eğer boyun bölgesinde, özellikle dönme (rotasyon) hareketi sırasında ileri derecede aşırı hareketlilik (hipermobilite) gibi bir instabilite (dengesizlik) mevcutsa, bu durum vertebral arteri gereğinden fazla gerebilir veya sıkıştırabilir (Bow Hunter Sendromu). Bu mekanik baskı; zihin bulanıklığı, migren, baş ağrıları, bulanık görme ve konsantrasyon eksikliği gibi semptomlara yol açabilir. Çok nadir ve ekstrem vakalarda ise arterin yırtılmasına (diseksiyon) neden olarak inme (felç) riskini doğurabilir. İster torasik çıkış sendromundan (TOS) ister atlas eklemlerindeki mekanik problemlerden kaynaklansın, vertebral arterin tıkanması ya da akışının azalması migren ataklarını tetikleyen önemli unsurlar arasındadır.

• Bow Hunter Sendromu’nun (BHS) ayırt edici (patognomonik) bir bulgusu; hastanın başını bir tarafa çevirdiğinde baş dönmesi veya göz kararması yaşadığını belirtmesine rağmen, başını nötr (düz) pozisyona getirdiğinde semptomlarının düzelmesidir. BHS şüphesi varlığında, birçok yazar tanı yöntemi olarak dijital çıkarma anjiyografisini (DSA) kullanmıştır. Bizim vakalarımızda da hastaların başlarını bir tarafa çevirmesiyle klinik semptomlar şiddetlenmiş; baş nötr pozisyona geri döndüğünde ise semptomlar düzelmiştir. Hastaların daha önce yapılan kulak burun boğaz değerlendirmelerinde ise herhangi bir anormalliğe rastlanmamıştır. – Go ve ark., 2013
• Dönüşe bağlı vertebral arter tıkanıklığı sendromu (rotasyonel vertebral arter oklüzyonu) olan bir hastada, başın sola doğru döndürülmesi; sağ kulakta şiddetli, tekrarlayan ve aynı nitelikte döner tarzda baş dönmesi (vertigo) ile çınlama (tinnitus) ataklarına yol açmıştır. Bu ataklara, saat yönünde dönen (torsiyonel), aşağı doğru vuran (downbeat) ve sağa doğru yatay bileşeni olan karışık bir göz titremesi (nystagmus) eşlik etmiştir. – Strupp ve ark., 2000
• Bizim vaka serimizde, vertebrobaziler yetmezlik semptomları başın dönme hareketiyle tekrar ortaya çıkarılabilmiştir. Vertebral arterdeki sıkışma anjiyografi ile gösterilmiştir. Vertebral arterdeki tıkanıklığın tam yeri, ancak başın kademeli olarak döndürülmesiyle yapılan dinamik anjiyografi sayesinde netleştirilebilmiştir. Örnek vakalarda sunulan hastaların tümünde C2 omuru seviyesinde tıkanıklık mevcuttu; ancak bir hastaya daha önce yanlış teşhis konulmuş, bir diğerinde ise ek bir tıkanıklık noktası daha saptanmıştır. Dönüşe bağlı tıkanıklık bölgelerinin yanı sıra, vertebral arterin anatomik seyri de tanımlanmıştır. Dönüşe bağlı vertebral tıkanıklık, teşhis edilmediği takdirde kalıcı sinirsel hasarlara (nörolojik defisite) yol açabilecek vertebrobaziler semptomların önemli bir nedenidir. Dinamik anjiyografi, kabul görmüş tanı yöntemidir. Tıkanıklık bölgesini yanlış teşhis etmekten veya ikinci bir tıkanıklık noktasını gözden kaçırmaktan kaçınmak için büyük dikkat gösterilmelidir. Bu nedenle, vertebral arterin anatomik seyrini ve dönüşe bağlı tıkanıklığa yol açabilecek kas ile tendon yapışma yerlerini eksiksiz anlamak çok önemlidir. – Kuether ve ark., 1997
• 41 yaşında bir erkek hasta, kayropraktik müdahale sırasında başı aşırı sağ pozisyona döndürüldüğünde baş dönmesi ve sersemlik hissi geliştirmiştir. Boyun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BTA) ve vertebral arterlerin seçici dijital çıkarma anjiyografisi (DSA); hasta başını aşırı sağa çevirdiğinde, baskın olan sağ vertebral arterin tiroid kıkırdağının (âdem elmasının) arka kısmı ile C6 omurunun sağ yan çıkıntısının (transvers proses) ön kısmı arasında sıkışarak bölgesel bir daralmaya (stenoz) yol açtığını, sol vertebral arterin ise C1-2 seviyesinde ciddi kan akışı kısıtlanmasıyla ağır şekilde sıkıştığını ortaya koymuştur. – Dabus ve ark., 2008
• Bilinen şudur ki; karşı taraftaki (kontralateral) arteri etkileyen en büyük mekanik stres, boynun dönme (rotasyon) ve geriye eğilme (ekstansiyon) pozisyonunda meydana gelir. Dahası, bu pozisyon sürdürülürse arteryel akışın normale dönmesi daha uzun sürer. C1–2 bölgesine ek olarak vertebral arter, C6’dan C1’e kadar yan kemik deliklerinin içinden geçtiği bölümde de sıkışmaya karşı hassastır. Bu segmentte omurgaya sabitlenmiş olması nedeniyle, bir omur gövdesinin diğeri üzerinde hafifçe kayması (sublüksasyon), arter üzerinde aşırı gerilme ve çekme kuvveti uygulayabilir. Boyun omurgasının pozisyonları vertebral arterde sıkışmaya neden olabilir. Bunlar arasında en fazla stres yaratan pozisyon diziliminin döndürme-germe-çekme (rotasyon-ekstansiyon-traksiyon) olduğu görülmektedir; bunu sırasıyla döndürme-germe, tek başına döndürme, tek başına yana eğme, tek başına geriye eğme ve son olarak öne eğme (fleksiyon) takip etmektedir. – Dutton’s orthopaedic examination evaluation & intervention, 4e, 2016

Şekil 25

Migren

Atlas omurunun hizalanmasının bozulması, migren oluşumuna üç, belki de dört temel yolla katkıda bulunabilir:

• İnternal juguler venin sıkışması

• Vertebral arterin çekilmesi/gerilmesi

• Suboksipital kasların zayıflığından kaynaklanan yalancı migrenler (psödomigrenler)

• Teorik olarak, ileri derecedeki atlantal torsiyonların (omur dönmelerinin) internal karotis arteri de sıkıştırması

 

Juguler Foramen ve Karotis Kanalı

Atlas omurunun yan çıkıntısının (transvers proses) hemen önünden; juguler foramen, karotis kanalı ve hipoglossal kanaldan geçerek kafatasından çıkan hayati bir damar-sinir paketi (nörovasküler demet) uzanır. Aşağıdaki çizimde de görüleceği üzere bu yapılar; internal juguler ven, internal karotis arter, hipoglossal sinir (CN 12), vagus siniri (CN 10), aksesuar sinir (CN 11) ve glossofaringeal sinirden (CN 9) oluşur. Bu sinirlerin tümü vücuttaki birçok otonom süreci kontrol eder; sıkışmaları halinde bu süreçler kesintiye uğrayabilir ve farklı şiddet derecelerinde disotonomi (otonom sinir sistemi düzensizliği) tabloları gelişebilir. Elbette bu durum ağrı, karıncalanma ve somatik sinir tahrişinin benzer yaygın belirtilerine de yol açabilir. Eğer atlas omurunun yan çıkıntısı öne doğru yer değiştirirse, bu yapıları kendisi ile stiloid proses (şakak kemiğinin sivri kemik çıkıntısı) arasında farklı derecelerde sıkıştırabilir. Toplumun yaklaşık %66’sında 9, 10, 11 ve 12. kafatası sinirleri (kranyal sinirler) tam olarak bu yan çıkıntı ile stiloid proses arasındaki mesafeden geçmektedir (Kim ve ark., 2014).

Otonom sinir sistemi işlev bozukluklarıyla ilgili her konu, ucu bucağı olmayan devasa bir dipsiz kuyudur. Bu gibi durumlarda, özellikle de TOS ve  lomber pleksus sıkışma sendromu (LPCS) vakalarında olduğu gibi bütün bir sinir ağı (pleksus) etkilendiğinde, ortaya çıkabilecek olası tüm sonuçları listelemek veya tahmin etmek neredeyse imkansızdır. Juguler foramenden çıkan yapıların sıkışması durumunda doğrudan bir pleksus sıkışması söz konusu olmasa da vagus siniri vücuttaki organların çok büyük bir kısmını uyarır; bu nedenle meydana gelebilecek işlev bozukluğunun boyutlarını tam olarak kestirebilmek klinik açıdan oldukça zordur.

(Şekil 26)

Vagus siniri öksürük refleksini kontrol eder. Aynı zamanda salpingopharyngeus ve levator veli palatini kaslarını yöneterek östaki borusunun açılıp kapanmasını sağlar. Bu nedenle, vagus sinirinin tahriş olmasının kulaklarda “tıkanıklık” hissine, çınlamaya (tinnitus) ve kronik öksürüğe yol açması klinik olarak karşılaşılan durumlardandır. Bu hastalarda mide-bağırsak sorunlarının da eşlik edebildiği gözlenmektedir; vagus sinirinin mide asidi (hidroklorik asit) ve sindirim enzimi salgılanmasını uyararak sindirimi başlattığı gerçeği göz önüne alındığında, bu uyarımın eksikliği hazımsızlığa ve bağırsak problemlerine zemin hazırlayabilmektedir.

Ayrıca vagus sinirinin kalp atış hızını yavaşlattığı bilinmektedir. Vagus siniri sıkışması olan vakalarda bu tür fonksiyonel etkileşimler ve kalp ritmi üzerindeki yansımalar klinik olarak rapor edilmektedir. Bu durumun gerçekçi olarak ne kadar çok soruna yol açabileceği tam olarak kestirilemese de anatomi ve nöroloji alanında bu mekanizmalara dair yeni bağlantılar dikkat çekmektedir. Lomber pleksus sıkışma sendromu (LPCS) gibi diğer otonom etkilenmelerde de atriyal fibrilasyon (kalp ritim bozukluğu), prostat disfonksiyonu (istemsiz seminal deşarj) ve idrar kaçırma gibi fonksiyonel bozuklukların tetiklenebildiği ya da tedavi süreçleriyle kontrol altına alınabildiği gözlemlenmiştir. Kaslar ve/veya atlas dizilim bozukluğu nedeniyle ortaya çıkan otonom sinir sıkışması sorunları, klinik literatürde halen tam anlamıyla haritalandırılmamış bir alan olsa da bu yarı gizemli ve nadir konuşulan konulara karşı farkındalık yaratılması önem taşımaktadır.

Aksesuar sinir (CN 11) ise omuriliğin C1-C6 seviyelerinden köken alır. Ardından spinal (omurilik) ve kranyal (kafatası) olmak üzere iki kola ayrılır. Spinal kol, juguler foramenden çıkarak kafatasını terk eder ve sırt bölgesine doğru ilerlemeden önce sternokleidomastoid (SCM) kasını delip geçer; sonrasında levator scapulae ile trapezius kaslarının arasından arkaya doğru uzanır. SCM kasının hemen arkasında, servikal pleksus (boyun sinir ağı) ile de birleşir (anastamoz yapar). Eğer miyofasyal yapılar içinde veya kafatası-boyun (kraniyoservikal) seviyesinde bir sıkışma mevcutsa, aksesuar sinir ağrısı bu seyir hattı boyunca herhangi bir yerde tetiklenebilmektedir.

(Şekil x)

(Şekil x)

Ayrıca, bu sinir sternokleidomastoid (SCM) ve trapezius kaslarını kontrol eder. Bu kaslar, distoni hastalarında sıklıkla etkilenen yapılar arasındadır. Bu duruma atlas omurunun neden olup olamayacağı kesin olarak bilinmemekle birlikte, teorik olarak akla yatkındır. Literatürde Dr. Anthony Sims (ve ark., 2007, 2009), bir sinire yönelik sürekli ve zararlı (nokreziyöz) uyaran girişinin bu tür semptomlara yol açabileceğini, özellikle de temporomandibular eklem disfonksiyonu (TME) ve trigeminal sinir bağlamında ileri sürmektedir. Klinik gözlemlerde, belirli atlas düzeltme uygulamalarından sonra (farklı tedavi ekolleri) boyundaki çekme hissinin geçici olarak azaldığını ifade eden vakalara da rastlanmaktadır.

Hipoglossal sinir (CN 12) dil hareketlerini kontrol eder. Buna ek olarak, ağızdaki salgının temizlenmesi gibi bazı otonom faaliyetlerin yürütülmesini sağlar. Hipoglossal çekirdek (nukleus), konuşma ve artikülasyonu bilinçaltı düzeyde etkileyen retiküler formasyon ile de etkileşim halindedir. Bu sinirin işlev bozukluğu ile Tourette sendromu arasında bir ilişki olabileceği hipotezini destekleyen çalışmalar mevcuttur (Sims & Stack, 2007).

Glossofaringeal sinir (CN 9) ise dil, bademcikler, parotis (kulak önü tükürük) bezi ve trigeminotalamik yol gibi birçok yapı ile etkileşim halindedir. Aynı zamanda vagus siniri ile birlikte farenks (yutak) pleksusunun bir parçasını oluşturur. Dolayısıyla glossofaringeal sinirin tahriş olması; tükürük üretimi, tat algısı ve bademcik hassasiyeti gibi bu bölgelerin tamamında potansiyel işlevsel düzensizliklere yol açabilir. Belki de en dikkat çekici olanı, trigeminotalamik yol üzerindeki etkileşim ve düzensizliklerin; dokunma, sıcaklık ve ağrı algısında değişimlere neden olabilmesidir ki bu durum kronik ağrı hastalarında nispeten sık karşılaşılan belirtilerdendir.

Anatomik çizimler incelendiğinde, bu önemli yapıların atlas omuruna ve onun yan çıkıntısına (transvers proses) son derece yakın konumlandığı açıkça görülmektedir. İdeal bir biyomekanikte atlasın oksiput (kafatası tabanı) üzerinde belirgin şekilde yer değiştirmemesi ve böylece damar-sinir paketlerini sıkıştırma fırsatı bulamaması gerekir. Ancak klinik gerçeklikte bu tür mekanik basılar kesinlikle meydana gelebilmektedir. Ayrıca bu yapılar, arkada rectus capitis anterior ve longus capitis kasları, önde ise alar fasya arasından yüzeye çıkarlar. Bahsedilen bu kaslar, kafatasının arkaya doğru kaymasını (posterior gliding) ve A-O (atlanto-oksipital) torsiyonlarını önlemenin yanı sıra, damar-sinir paketinin atlasın yan çıkıntısına ve ön omur gövdesine sürtünmesini engelleyen koruyucu bir bariyer görevi görür.

(Şekil x)

Bu durum, örneğin migren hastalarının tedavi süreçlerinde en azından atlas ekleminin de değerlendirilmesinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir; çünkü juguler venöz çıkış (kirli kan boşalımı) ve hatta karotis girişi (temiz kan akışı) atlas omuru tarafından baskılanabilmektedir. Bu durum ilk bakışta sarsıcı bir yaklaşım gibi görünebilir ve bazı çevrelerce imkansız olduğu ileri sürülebilir; ancak klinik ortamda, ileri düzeyde atlanto-oksipital (A-O) dizilim bozukluğu barındıran çok sayıda vaka gözlemlenmektedir.

Yıllar boyu süregelen hatalı hareket kalıplarının (örneğin şiddetli boyun katlanmasının / cervical hinging), bağlarda gevşekliğe (laksite) yol açarak eklemlerde normal şartlarda gerçekleşmemesi gereken sapmalara zemin hazırlayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Elbette bu durum her vakada farklı şiddet derecelerinde kendini gösterir. Klinik gözlemlerde, kamçı yaralanması (whiplash) sonrasında atlası oldukça gevşek olup A-O eklem dizilimi nispeten korunan hastalarla karşılaşılabildiği gibi, bunun tam tersi tablolar da saptanabilmektedir. Bu nedenle, kapsamlı ve doğru bir klinik muayene gerçekleştirilmeden hiçbir yapısal durum hakkında peşin bir varsayımda bulunulmamalıdır.

(Şekil 27 – 3: Vagus siniri, 4: IJV, 5: ICA)

Temporomandibular Eklem Kompresyonu

Atlas omurunun dizilim bozukluğu, temporomandibular eklem disfonksiyonuna (TME/TMD) [hafif derecede] katkıda bulunabilmektedir; ancak bu durum tek başına birincil veya çok büyük bir etken değildir. Klinik olarak bunun tersi olan ilişkinin, yani çene mekaniğinin atlas eklemini etkileme şeklinin çok daha baskın bir faktör olduğu kabul edilmektedir. Buna karşın, dişlerin kapanış (oklüzyon) problemlerinden veya atlasın dizilim bozukluğundan (örneğin kamçı yaralanması ya da kronik boyun disfonksiyonu nedeniyle) ötürü baş bir tarafa doğru eğildiğinde, alt çene kemiği de (mandibula) genellikle o tarafa doğru kayma eğilimi gösterir.

Alt çene bir tarafa doğru kaydığında, aynı taraftaki (ipsilateral) TME içinde oluşan makaslama (shearing) kuvvetleri artış gösterir. Alt çene başı (mandibula kondili) ile eklemin oturduğu çukur (glenoid fossa) arasındaki mesafenin sadece 1-2 milimetre azalması bile, eklem içinde makaslama kuvvetlerini tetiklemek ve zamanla eklem yapısını aşındırmak için yeterli olabilmektedir. Bu mekanik daralma aynı zamanda trigeminal sinir üzerinde bası oluşturarak klinikte tespiti ve yönetimi zor birçok farklı semptoma da yol açabilmektedir.

(Şekil 28)

Görseldeki oyuncuda muhtemelen genç yaşlardan itibaren bir kapanış bozukluğu (maloklüzyon) mevcuttur ve bu durum kafatası kemiklerinin simetrik gelişmesini engellemiştir. Eğer temel etken sadece atlas omuru olsaydı, bu derece belirgin bir kafatası şekil bozukluğu (kraniyal dismorfi) beklenmezdi; ancak bu durumun çok erken yaşlarda gelişmiş olması bir istisna yaratabilir. Her iki durumda da bu tablo, çenenin kafatası eğikliğini nasıl takip ettiğini ve birçok hastada semptomların neden tek bir tarafta yoğunlaştığını çok iyi açıklamaktadır. Genellikle kafatası eğikliğinin aksi yönünde kalan, yani daha yukarıda duran gözde bir göz kapağı düşüklüğü (ptozis) de bu duruma eşlik eder.

Yukarıda da değinilen bir diğer önemli faktör ise birçok hastanın boyun stabilitesini (dengesini) bilinçaltı bir refleksle sağlama çabasıyla suprahiyoid (dil kemiği üstü) kaslarını aşırı sıkmasıdır. Suprahiyoid kas kompleksi, alt çenenin arkaya doğru kaymasını (posterior translasyon) tetikler; bu durum da temporomandibular eklemler (çene eklemi) içindeki makaslama kuvvetlerini doğrudan artırabilmektedir.

(Şekil 29)

Trigeminal Sinir İşlev Bozukluğu

Trigeminal sinir, 5. kranyal sinir (CN 5) olarak da bilinen en büyük kafatası siniridir. Sinir; oftalmik ($V_1$), maksiller ($V_2$) ve mandibuler ($V_3$) olmak üzere üç ana dala ayrılır.

(Şekil x)

Trigeminal sinir, temporomandibular eklem disfonksiyonu (TME) olan ve üst çenesi yeterince gelişmemiş hastalarda sıklıkla etkilenir. Sinirin aurikulotemporal dalı, alt çene başı (mandibula kondili) geriye doğru fazla kaydığında sıkışabilir ki bu durum, daha önce de belirtildiği gibi TME hastalarında oldukça tipik bir bulgudur. Ayrıca, bukkal (yanak) ve lingual (dil) sinirler gibi bazı dalları, TME popülasyonunda genellikle aşırı zayıf olduğu saptanan lateral pterigoid kaslarının içinden geçer.

Bu sinir hem otonom hem de motor ve duyusal fonksiyonlara sahip olduğu ve çoğu kafatası ganglionu (sinir düğümü) ile bağlantı kurduğu için, etkilendiğinde çok sayıda dağınık ve karmaşık problem ortaya çıkabilmektedir. İstemsiz gözyaşı salgısı; yüz, damak ve dişlerde uyuşma; diş ağrıları; şakak ve yüz bölgesinde şiddetli, saplanıcı baş ağrıları (trigeminal nevralji); göz ağrısı; tükürük bezi ağrısı ve hatta şişliği; kulak çınlaması (tinnitus) gibi semptomlar bunlardan bazılarıdır. Çınlama ve kulak semptomları, bu sinirin kulak içindeki ses modülasyonunu ve östaki borusunu kontrol eden tensor tympani ve tensor veli palatini kaslarını yönetmesinden kaynaklanmaktadır. Trigeminal sinir aynı zamanda kafa içi damarlarının duyusal uyarımını da sağlar ve yapılan araştırmalar bu sinir ile migren arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermektedir.

(Şekil x)

Özetle belirtmek gerekirse, hem duruş esnasında alt çeneyi (mandibula) daha önde konumlandırmak hem de ağzın açılıp kapanma mekanizmasını yeniden eğiterek doğru hareket kalıbını yerleştirmek büyük önem taşır. Ağız açılırken çene arkaya doğru kaymamalı (retraksiyon), aksine öne doğru uzanarak (protraksiyon) açılmalıdır. Çene açılırken arkaya doğru kayması eklem sağlığı açısından oldukça zararlıdır; çünkü temporomandibular eklem içindeki makaslama kuvvetlerini artırır, bu da aurikulotemporal sinir üzerindeki bası derecesini ve buna bağlı gelişen zararlı (nokreziyöz) uyaran girişini şiddetlendirir.

Bunun yanı sıra, pterigoid kaslarını güçlendirmek klinik açıdan oldukça faydalıdır. Bu kaslar hem çenenin öne doğru gelmesine ve ağzın (arkaya kaymadan) doğru bir şekilde açılmasına yardımcı olur hem de içlerinden geçen bukkal ve lingual sinirler üzerindeki mekanik baskıyı ve gerginliği hafifletir.

Duruş (Postür)

Baş hareket ettiğinde vücut da ona uyum sağlayarak hareket eder. Baş bir tarafa doğru döndüğünde veya eğildiğinde, vücudun kafatasını yeniden dengeye getirmek ve göz hizasını eşitlemek amacıyla boyundan aşağıya doğru zikzaklar çizerek bir dengeleme (kompansasyon) mekanizması geliştirdiği klinik gözlemlerde sıkça karşılaşılan bir durumdur.

Yaygın olarak, baş bir tarafa doğru eğildiğinde boyun omurgası karşı tarafa (kontralateral) doğru dönme eğilimi gösterir. Bu zikzak mekanizması vücudun en alt seviyelerine kadar uzanabilir; bu süreçte genellikle omuzlardan biri yukarıda, diğeri aşağıda kalır, benzer bir dengesizlik leğen kemiğinde (pelvis) de saptanır ve uyluk kemiklerinden (femur) biri dışa doğru dönerken (eksternal rotasyon) diğeri içe doğru döner (internal rotasyon). Bunlar mutlak ve değişmez kurallar olmamakla birlikte, klinik pratikte sıklıkla karşılaşılan ve rapor edilen ortak duruşsal örüntülerdir.

(Şekil x)

İşte bu nokta, alandaki birçok uzmandan kısmen ayrışılan noktadır. Küçük farklılıkların her zaman bir hastalık veya patoloji olarak değerlendirilmesi gerektiği düşüncesine katılmak zordur. Ayrıca, sadece atlas omuruna yönelik düzeltmelerin vücuttaki tüm dengeleyici (kompansatuar) örüntüleri tamamen ortadan kaldıracağı fikri de gerçeği yansıtmamaktadır; özellikle sorun uzun süredir mevcutsa, bu kompansasyonların genellikle her biriyle ayrı ayrı ilgilenilmesi gerekir.

Vücutta bir miktar asimetrinin bulunması normal ve yaygın bir durumdur. Hatta bazen “dizilim bozukluğu” (misalignment) olarak algılanan durum, bir dizilim hatası değil, tamamen kemiksel (özgün osseöz) yapılardaki anatomik farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle, asimetriler değerlendirilirken ve tedavi edilirken sağduyu ve klinik muhakeme ile hareket edilmelidir. Alan yazınında ve pratik uygulamalarda; hafif kalça yüksekliği farkı, bacak boyu eşitsizliği veya uyluk kemiği (femur) rotasyonu gibi minör problemlerde aşırı detaya odaklanıldığı gözlemlenmektedir. Bu detaylar bazen önem arz etse de süreç içinde çok daha kritik olan temel prensiplerin ihmal edildiği görülmektedir. Özellikle sagital planda (yandan görünüşte) pelvik ekstansiyonun (leğen kemiğinin doğru konumlanmasının) sağlanması ve boyun katlanmasının (cervical hinging) ortadan kaldırılması gibi çok daha büyük önem taşıyan unsurlar gözden kaçabilmektedir. Daha büyük yapısal problemler göz ardı edilirken ya da fark edilmezken, küçük sorunlar üzerinde çalışmak klinik tecrübelere göre optimal sonuçlar vermemektedir.

Ayrıca klinik gözlemler göstermektedir ki; boyundaki katlanma önlendiğinde, pelvis doğru şekilde ekstansiyona getirildiğinde ve hastanın omuzları öne doğru düşmediğinde (postür dikleştiğinde), vücut belirli bir seviyedeki asimetriyi gayet iyi tolere edebilmektedir. Sağlıklı olmak için kusursuz bir simetriye ihtiyaç yoktur (zaten mükemmel bir simetrinin varlığı da tartışmalıdır). Bununla birlikte, örneğin üst düzey bir sporcunun simetri ve “kusursuz” fonksiyon ihtiyacı, haftada iki kez spor salonuna giden bir bireye kıyasla çok daha yüksek olabilir. Bu doğrultuda, ileri düzey sporcu olmayan vakalarda –hasta bunu özellikle talep etmediği sürece– hafif dereceli yapısal farklılıklara doğrudan müdahale edilmemesi yaygın bir yaklaşımdır.

Bunun yanı sıra, atlas omuru düzeltildiğinde bile, vücuttaki dengeleyici mekanizmalar genellikle o kadar uzun süredir mevcuttur ki sadece üst boyun bölgesinin düzeltilmesiyle kendi kendilerine ortadan kalkmazlar; bu alanların spesifik ve bireysel egzersizlerle de hedeflenmesi gerekir. Örneğin zayıf bir kalça kası, atlasın hizalanmasıyla mucizevi bir şekilde güçlenmeyecektir; atlas, omuzlar ve boyun gibi kalçanın da rehabilitasyona ihtiyacı vardır. Belirgin olan her zayıf nokta vücutta bir kompansasyona yol açar ve dolayısıyla yapısal dizilimi değiştirir. Bu nedenle hem semptomların (örneğin belirgin kalça zayıflığı) hem de temel nedenlerin (alışkanlıklar, atlas, çene mekaniği vb.) birlikte ele alınması bütüncül bir yaklaşım için şarttır.

Klinik sahada, hem diş hekimleri hem de atlas düzeltme uzmanları tarafından sözde postür düzeltici “kesin çözümler” uygulanmış birçok vaka ile karşılaşılmaktadır. Buna rağmen muayene edildiklerinde postürlerinin hâlâ belirgin şekilde bozuk olduğu, ağrılarının devam ettiği ve kasların yapılan hiçbir düzeltmeye uyum sağlamadığı gözlemlenmektedir. Bu uzmanların çoğunun kendi yöntemlerine inandıkları ve hastalara gerçekten yardımcı olmak istedikleri düşünülse de tek bir ekleme (ister çene ister atlas olsun) yapılan tek bir müdahalenin vücudun tüm sorunlarını çözeceğine inanmak oldukça naif bir yaklaşımdır. Bu tür biyomekanik problemlerin gerçekte ne kadar derin köklere sahip olduğu ve optimal sonuçlar elde edebilmek için her birinin klinik olarak bireysel şekilde ele alınması gerektiği açıkça görülmektedir.

Chiari Malformasyonu (Serebellar Tonsil Sarkması)

Şiddetli vakalarda arkaya doğru oksipital kayma (posterior occipital gliding), beyincik sarkmasına (Chiari malformasyonu) yol açabilmektedir. Bu durum, beyincik tonsillerinin kafatası tabanındaki büyük delikten (foramen magnum) omurilik kanalına doğru fıtıklaşması (aşağı doğru sarkması) olarak tanımlanır. İstatistiksel araştırmalar, kamçı yaralanması (whiplash) gibi boyun travması geçirmiş popülasyonlarda beyincik sarkması riskinin belirgin derecede daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Biyomekanik açıdan bu durum, oksiput kemiğinin atlas omuru üzerinde geriye doğru kaymasıyla ilişkilendirilebilir; zira bu yer değiştirme, arka beyin sapı ile foramen magnum arasındaki mesafeyi artırarak serebellar dokuların aşağıya (kaudal yöne) doğru fıtıklaşma riskini tetikleyebilmektedir.

Chiari malformasyonu, beyincik tonsillerinin kafatası tabanındaki büyük delikten (foramen magnum) dışarıya doğru fıtıklaşması olarak tanımlanır ve aynı zamanda “serebellar tonsiller ektopi” (STE) olarak da bilinir. STE, kamçı yaralanması (whiplash) gibi bir boyun travmasının ardından semptomatik (belirti gösteren) hale gelebilmektedir. Bu çalışmanın amacı, travma geçirmiş popülasyon ile travma geçmişi olmayan popülasyonda STE görülme sıklığını değerlendirmektir.

Çalışma kapsamında boyun ağrısı şikayeti olan 1200 hastanın servikal MR taramaları incelenmiştir; hastaların 600’ü travma geçmişi olan vakalardan, 600’ü ise travma geçmişi olmayan kontrol grubundan oluşmaktadır. Her iki grubun yarısına yatar pozisyonda (rekumbent), diğer yarısına ise dik/oturur pozisyonda (upright) MR taraması yapılmıştır. İki radyolog, beyincik tonsillerinin seviyesini belirlemek için taramaları bağımsız olarak değerlendirmiştir.

Toplam 1200 taramadan 1195’i okunabilmiştir. Yapılan incelemeler sonucunda, travma geçmişi olmayan (kontrol) grupta STE görülme oranı yatar pozisyonda %5.7, dik pozisyonda %5.3 olarak saptanmıştır. Buna karşın, travma geçirmiş grupta bu oranlar yatar pozisyonda %9.8, dik pozisyonda ise %23.3’e yükselmiştir; aradaki bu fark istatistiksel olarak son derece anlamlı bulunmuştur ($p = 0.0001$). – Freeman ve ark., 2010

Atlanto-oksipital dizilim bozukluğu aynı zamanda juguler ven üzerinde bası oluşturarak beyinde venöz kan dönüşünün göllenmesine ve dolayısıyla hafif dereceli bir beyin ödemine (hacim artışına) yol açabilmektedir. Genellikle beyin dokusunda ince bir hacim artışı şeklinde kendini gösteren bu tablo; beyin karıncıklarının (ventriküller) ve beyin omurilik sıvısı (BOS) sarnıçlarının daralmasıyla sonuçlanabilmekte, ayrıca beyincik tonsillerini aşağıya, foramen magnum (kafatası tabanındaki büyük delik) içerisine doğru itebilmektedir.

Dünyaca ünlü beyin ve sinir cerrahı Dr. Atul Goel, bu hasta grubunda üst boyun (kraniyoservikal) stabilitesinin yeniden sağlanmasının, aşağı doğru gerçekleşen bu beyincik sarkmasını geri döndürebildiğini saptamıştır. Uygulanan stabilizasyon tekniği aynı zamanda juguler ven üzerindeki mekanik baskıyı da ortadan kaldırdığı için, beyindeki ödem ve hacim artışının azalmasının, beyinciğin normal konumuna geri dönmesinde çok büyük bir katkı faktörü olduğu değerlendirilmektedir.

(Şekil 30)

Doğru Atlas Ölçümü ve Teşhisi

Günümüzde atlas omurundaki dizilim bozukluklarını ölçtüğünü iddia eden birçok teknik bulunmaktadır; ancak buradaki temel sorun, bu ölçümlerin çoğunun kronik ve daha yaygın olan dizilim bozukluklarından ziyade, sadece çok ciddi patolojileri (kırık, tümör vb.) aramaya yönelik olmasıdır. Bu nedenle, üst boyun bölgesinde ters giden bir şeylerin olduğunu kesin olarak hisseden birçok hastanın çekilen MR’ları klinik olarak tamamen “sağlıklı” şeklinde yorumlanabilmektedir.

Bazı radyologlar atlas torsiyonlarını (dönme eğilimlerini) ölçmektedir; fakat bu ölçümler genellikle atlas (C1) ile eksis (C2) omurları arasındaki torsiyon ve yarı çıkıklara (sublüksasyon) odaklanmakta, atlas ile oksiput (kafatası tabanı) arasındaki ilişkiyi göz ardı etmektedir. Klinik biyomekanik açısından bu durum önemli bir eksiklik olarak değerlendirilebilir. C1 ile kafatası tabanı arasındaki bir torsiyon, atlas ile eksis arasındaki bir torsiyona kıyasla çok daha ciddi sonuçlar doğurabilmektedir; çünkü atlantoaksiyel (A-A) eklem zaten yüksek bir hareket kabiliyetine sahip olacak şekilde tasarlanmışken, atlanto-oksipital (A-O) eklemin çok daha stabil ve sabit kalması gerekir. Bu durum, gevşek bir A-A ekleminin sorun yaratmayacağı anlamına gelmemektedir; gevşeklik her halükarda biyomekanik bir problemdir. Ancak, A-O eklemindeki hata payı çok daha dardır. Bunun nedeni, bu bölgedeki bir kaymanın foramen magnum ile omurilik kanalının birbiriyle olan hizasını bozabilmesi ve juguler foramen ile karotis kanalından çıkan damar-sinir paketini sıkıştırma riskidir.

Kronik boyun ağrısı çeken hastalarda oldukça belirgin atlantoaksiyel ve atlanto-oksipital torsiyonlar gözlemlenebilmektedir. Torsiyonların çok ileri düzeyde olduğu vakalarda, herhangi bir manuel uygulamadan önce kranyal damarların radyolojik olarak değerlendirilmesi ve damar bütünlüğünün doğrulanması hasta güvenliği açısından kritik bir adımdır. Bu risk faktörlerinden dolayı, üst boyun bölgesine yönelik rutin ve sert manipülatif (kütletme) tekniklerin uygulanmasından genellikle kaçınılması önerilmektedir. Çünkü bu tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda zaten bir üst servikal gevşeklik (laksite) söz konusu olabilmekte ve kontrolsüz manipülasyonlar, vertebral arter yırtılmasına (diseksiyon) bağlı olarak inme (felç) gibi nadir fakat çok ciddi ve hayati riskleri tetikleyebilmektedir.

Başın döndürülmesiyle vertebral arterin (beyne kan götüren arka atardamarın) tıkanması nadir görülen bir durumdur; ancak arterin mekanik olarak sıkışması, travma ya da atlantoaksiyel (C1-C2 omurları arası) instabiliteden kaynaklanabilmektedir. – Tominaga ve ark., 2002

(Şekil 31)

Bu durumun yaşanmasının temel nedenlerinden biri, birçok uzmanın kullandığı atlas eklemi ölçümlerinin atlanto-oksipital torsiyonu (C1-kafatası tabanı dönmesini) hesaba katmamasıdır. Dolayısıyla bir uzman, A-O eklemindeki ileri derece dizilim bozukluğunun farkına varmadan sadece A-A (C1-C2) eklemini “düzeltmeye” çalışabilir. Bu durum oldukça riskli sonuçlar doğurabileceğinden, olası bir A-O torsiyonu şüphesi olan vakalarda üst servikal manipülasyonların uygulanması önerilmez.

Bu süreci güvenli bir şekilde yönetmek için öncelikle atlas ekleminin doğru şekilde nasıl ölçüleceğinin bilinmesi gerekir. Ardından, anatomik referans noktalarının palpasyonu (elle muayenesi) ve doğru pozisyonlama kuralları uygulanmalıdır:

• Pozisyonlama: Hasta, boyunda katlanma (hinging) oluşmayacak şekilde sırt üstü (supine) düz yatmalıdır. Katlanmayı önlemek için muayene masası yastığı orta boyun bölgesi yerine tam olarak oksiput (kafatası tabanı) altına yerleştirilmelidir. Hatalı pozisyonlama ölçüm sonuçlarını doğrudan saptıracaktır.

• C2-C4 Değerlendirmesi: C2 omurunun spinöz prosesi (dikensi çıkıntısı), C3-C4 spinöz proseslerine oranla ölçülür.

• Mastoid ve C1 İlişkisi: Kafatasındaki mastoid proses (kulak arkası kemik çıkıntısı), C1 omurunun transvers prosesine (yan çıkıntısına) oranla ölçülür.

• Lateral Kayma Ölçümü: Mastoid prosesin dış kenarı ile C1 transvers prosesinin ucu karşılaştırılarak yanal kayma (lateral gliding) ölçülebilir. Burada torsiyondan ziyade, lateral oksipital translasyon (kafatası tabanının yana doğru kayması) aranmaktadır.

• Hizalama Tahmini: A-O adımı ve aksiyoservikal (eksis-boyun) ölçümlere dayanarak A-A hizalanması tahmin edilir.

(Şekil x – Doğru atlanto-oksipital hizalanma)

Doğal olarak, spinöz proseslerin (dikensi çıkıntıların) aynı hat üzerinde düzgünce sıralanmış olması gerekir. Ancak oksiput (kafatası tabanı) ve C1 omurunu ölçerken, C1’in transvers proseslerinin (yan çıkıntılarının) tam olarak mastoid proseslerin (kulak arkası kemik çıkıntılarının) altında konumlanması gerektiği unutulmamalıdır; bu yapılar arkada veya önde kalmamalıdır. Klinik değerlendirmelerde bazen bir yan çıkıntının mastoid prosese göre oldukça önde yer aldığı, karşı tarafın ise düzgünce hizalandığı görülebilmektedir. Bu tablo, muhtemelen bir faset eklem yarı çıkıklığına (sublüksasyon) işaret eder. Diğer durumlarda ise bir yan çıkıntı mastoid prosesin önündeyken, karşı taraftaki çıkıntı arkasında kalabilir; bu durum genellikle “yalnızca” bir rotasyon (dönme) anlamına gelir.

Kafatasının yana doğru kayması (lateral oksipital translasyon), C1 transvers prosesinin dış kenarı ile mastoid prosesin dış kenarı arasındaki mesafe karşılaştırılarak ölçülebilir. Eğer bu mesafe bir tarafta daha fazlaysa, oksiput yana doğru hafifçe kaymış olabilir. Burada milimetrik ölçülerden bahsedildiğinden, farkın bu kadar küçük olduğu durumlarda nedenin gerçek bir kayma mı yoksa kemiksel bir yapı anomalisi (osseöz anomali) mi olduğunu ayırt etmek güçtür. Dolayısıyla, yanal kaymayı değerlendirirken ve tedavi ederken sağduyulu bir klinik yaklaşım sergilenmelidir.

Bağ dokularda gevşeklik (ligamentöz laksite) mevcut olduğunda, C1 omuru bütünsel olarak kafatasına oranla öne doğru kayabilir (translasyon). Bu durumda, eşlik eden bir C1 rotasyonu nedeniyle taraflardan biri daha geride kalmadığı sürece, her iki taraftaki yan çıkıntılar da mastoid proseslerin önünde yer alır. Bu tablo, beyin sapının arkasındaki foramen magnum açıklığını genişletir ve ileri derece vakalarda beyinciğin aşağıya, omurilik kanalına doğru fıtıklaşmasına (sarkmasına) zemin hazırlayabilir.

C1 transvers prosesinin mastoid prosese göre önde olduğu düşünüldüğünde, elle muayene (palpasyon) sırasında kafatasına ait stiloid prosesin (sivri kemik çıkıntısı) hissedilmediğinden kesinlikle emin olunmalıdır. Bu iki yapı birbirine benzer gelebilir; ancak aralarındaki fark, stiloid prosesin daha ince, daha uzun olması ve kafatasına doğru takip edilebilmesidir. Transvers proses ise daha kalındır ve yukarıya doğru uzanmaz. Bazı hastalarda stiloid proses normalden çok daha uzun olabilir. Stiloid proses, atlasın transvers prosesi ile KARIŞTIRILMAMALIDIR. Herhangi bir tereddüt durumunda hiçbir düzeltme veya müdahale uygulanmamalıdır.

C1 transvers prosesinin (TVP) manuel palpasyonu (elle muayenesi) oldukça yüksek bir doğruluk oranına sahip olabilir ve manuel terapist veya diğer sağlık profesyonellerini hedeflenen tanısal ya da terapötik amaca doğru şekilde yönlendirebilir. Öte yandan, kafa karıştırıcı olabilecek bir diğer potansiyel unsur ise kraniyoservikal anomalilerin popülasyonun %1 ila %4’ünde görülmesidir. Bu olası anomaliler arasında uzamış mastoid prosesler, lateral pontiküller ve stilohiyoid ligament ossifikasyonu (kemikleşmesi) yer almaktadır.19–22 – Cooperstein ve ark., 2015

(Şekil 31)

Resmi literatürde, ileri derece olmayan (şiddetli sınıfa girmeyen) atlanto-oksipital dizilim bozuklukları, üzerinde tam uzlaşı sağlanamamış muğlak bir konudur; çünkü ölçüm için standartlaşmış ve geçerliliği kanıtlanmış referans noktaları henüz tam olarak netleşmemiştir. Bu nedenle, söz konusu durumun daha hafif dereceli (ciddi bir travma sonrası gelişen tam bir çıkık veya ayrılma tablosu dışındaki) yarı çıkıkları (sublüksasyon) ve bunların klinik yorumlamaları literatürde henüz tam olarak haritalandırılmamış bir alanı temsil etmektedir. Bununla birlikte, bu tür çalışmaların mevcut belirsizliklerin giderilmesine katkı sağlaması ve klinisyenlerin A-O eklemlerini daha yüksek bir doğruluk ve güvenle değerlendirmelerine yardımcı olması hedeflenmektedir. Aşağıdaki çizim, özellikle travma sonrası gelişen atlantoaksiyel yarı çıkıkların derecelerini göstermektedir. Bu çizimler kronik fonksiyonel bozukluklara %100 oranında uymasa da mekanik davranışı ve bu sorunların taşıdığı potansiyel klinik ciddiyeti açıkça ortaya koymaktadır.

(Şekil 33)

FIELDING VE HAWKINS SINIFLANDIRMASI

• Tip 1 – Öne doğru kayma olmaksızın basit döngüsel (rotatuar) yarı çıkık (sublüksasyon)

  Odontoid çıkıntı merkez (pivot) görevi görür.

• Tip 2 – 3-5 mm öne doğru kaymanın eşlik ettiği döngüsel (rotatuar) yer değiştirme

  Yan eklem çıkıntısı (lateral artiküler proses) merkez (pivot) görevi görür.

• Tip 3 – 5 mm’den fazla öne doğru kaymanın eşlik ettiği döngüsel (rotatuar) yer değiştirme

• Tip 4 – Arkaya doğru kaymanın eşlik ettiği döngüsel (rotatuar) yer değiştirme

Yıllar önce geçirdiği bir araç kazasından sonra başlayan ve uzun süredir devam eden boyun ağrısı şikayeti olan bir vaka incelenmiştir. Hasta, daha önce atlas dizilim bozukluklarının değerlendirilmesinde uzmanlaşmış bir klinikte radyolojik muayeneden geçmiş; bu MR incelemesinin hemen ardından bir başka merkezde cihaz yardımıyla (manuel olmayan yöntemle) özel bir atlas düzeltme uygulaması almıştır. Tüm bu süreç, hastanın güncel klinik değerlendirmesinden sadece iki ay önce gerçekleşmiştir.

Klinik muayene öncesinde incelenen MR raporunda, atlanto-oksipital (A-O) eklemin düzgün hizalandığı, ancak atlantoaksiyel (A-A) eklemde dizilim bozukluğu olduğu belirtilmiştir. Raporun ilgili bölümünde şu ifadelere yer verilmiştir:

‘Kraniyoservikal bileşkede, sağ ve sol oksipito-atlantal eklemler arasında iyi bir simetri mevcuttur.’

Buna karşın, hastanın yapılan fiziksel muayenesinde belirgin bir uyumsuzluk saptanmıştır. Sol C1 transvers prosesinin (yan çıkıntısının), sol mastoid prosesin oldukça önünde konumlandığı; yapıyı palpe edebilmek (elle hissedebilmek) için alt çeneye protraksiyon (öne doğru uzatma) yaptırılmasının gerektiği görülmüştür. Bu durum, hem simetri olduğunu iddia eden MR raporuna hem de sonrasında düzeltmenin başarılı olduğunu gösterdiği öne sürülen kontrol röntgenine rağmen mevcuttur.

Mevcut klinik gözlemler doğrultusunda MR görüntüleri yeniden incelendiğinde ve bağımsız ölçümler yapıldığında, radyolojik görüntülerin klinik bulguları tam olarak desteklediği saptanmıştır. MR görüntülerinde, sol C1 transvers prosesinin belirgin şekilde önde yer aldığı ve atlasın sağa doğru rotasyon (oksiputun atlas üzerinde sola doğru rotasyonu) yaptığı açıkça görülmektedir.

İlgili MR görüntüsü incelendiğinde; sarı çizgi raporda da belirtilen A-A yarı çıkıklarını (sublüksasyon) göstermektedir. Mastoid prosesin hizası yeşil çizgiyle, C1 transvers prosesleri ise kırmızı çizgiyle işaretlenmiştir. C1 omurunun son derece ileri derecede öne doğru kaydığı (translasyon) ve sağa doğru döndüğü (rotasyon) tespit edilmiştir.

Bu durum, A-O bölgesindeki torsiyonların ve ilişkili anatomik referans noktalarının rutin değerlendirmelerde gözden kaçabildiğini veya bu parametrelere yönelik spesifik bir inceleme yapılmadığını göstermektedir.

Şekil 34 – Sağ internal juguler vende kısmi tıkanıklık ve sol internal juguler vende tam oklüzyon (tam tıkanma)

İleri derece boyun travması sonrası fonksiyon kaybı ve engellilik gelişen bir diğer vakanın klinik tablosu incelenmiştir. Görsellerde ve yapılan değerlendirmelerde de saptanabildiği üzere, atlas omuru öne doğru kaymış (translasyon) ve sola doğru dönmüştür (rotasyon). Yapılan fiziksel muayenede, hastada boyun bölgesinde şiddetli bir katlanma (hinging) örüntüsü, Torasik Çıkış Sendromu (TOS) ve bunlara eşlik eden birçok kronik fonksiyonel problem tespit edilmiştir.

(Şekil x)

Kamçı yaralanması (whiplash) sonrası kronik migren ve baş dönmesi şikayetleri gelişen bir diğer vaka incelenmiştir. Yapılan ölçümlerde, C1 omurunun mastoid prosesin 11 mm önünde konumlandığı ve son derece ileri düzeyde bir öne doğru kayma (anterior translasyon) gösterdiği tespit edilmiştir.

Şekil x Her iki iç boyun toplardamarında tıkanıklık (Bilateral internal juguler ven obstrüksiyonu)

Şekil x – İntrakraniyal hipertansiyon (kafa içi basınç artışı) saptanan bir hastada, A-O faset ekleminde 6,4 mm öne doğru yarı çıkıklık (anterior sublüksasyon)

Bu metin, herhangi bir kurumu veya sağlık profesyonelini eleştirmek amacıyla değil; atlanto-oksipital eklemin ‘orta dereceli’ (akut olmayan) torsiyonlarına yönelik saptanan bilgi ve ölçüm kriteri eksikliğine dikkat çekmek amacıyla kaleme alınmıştır. Eğer bu konuda standartlaşmış ve geçerli kriterler mevcut olsaydı, uzmanlar tarafından incelenen vakalarda belirgin torsiyonların gözden kaçma olasılığı oldukça düşük olurdu.

Ayrıca, söz konusu vakada hastaya atlas omurunun başarıyla hizalandığı belirtilmiş ve kontrol röntgenleriyle bu durumun ‘kanıtlandığı’ ifade edilmiştir. Ancak yapılan detaylı incelemelerde, hastada klinik olarak gözden kaçmış belirgin bir atlanto-oksipital torsiyonun varlığı devam etmektedir. Bu ve benzeri vakalardan elde edilen veriler, atlanto-oksipital eklemi doğru şekilde ölçen ve düzeltilmesini sağlayan standart bir protokolün henüz tam olarak yerleşmediği izlenimini vermektedir. Bu çalışmanın ve bilgilerin açık kaynak olarak paylaşılmasının temel amacı da söz konusu eksikliğin giderilmesine katkı sağlamaktır.

Belirli anatomik referans noktalarını kullanarak atlas dizilim bozukluklarının nasıl değerlendirileceği açıklandığına göre, bir sonraki aşamada tedavi yöntemleri bölümüne geçilebilir.

Tedavi Stratejileri

Daha önce de defaatle vurgulandığı üzere, atlas eklemindeki dizilim bozukluklarını gidermeye yönelik yaklaşım, yalnızca eklem düzeltmesinden veya sadece bir oklüzal aparey (çene plağı) kullanımından ibaret olmamalıdır. Altta yatan temel nedenler olan boyun katlanması (hinge neck) ve kas disfonksiyonu çözülmediği sürece, atlas bölgesinde sağlanan düzeltme kalıcı olmayacaktır. Atlas eklemlerini stabilize eden kasların rehabilite edilmesi ve doğru kraniyoservikal (kafa-boyun) hareket ve duruş alışkanlıklarının yeniden kazandırılması mutlak bir gerekliliktir.

Atlas bağlarında, yoğun kas ve postür rehabilitasyonunun yeterli stabilizasyonu sağlayamayacağı düzeyde aşırı bir gevşeklik (laksite) söz konusu ise bağlara yönelik proloterapi enjeksiyonları gerekli olabilmektedir. Elbette, A-O ve A-A eklemlerini bir arada tutan bağlarda tam bir yırtılma mevcutsa cerrahi müdahale gerekecektir. Ancak bu ikinci senaryodaki gibi akut durumlarda, hastaya genellikle herhangi bir standart acil serviste tanı konulmakta ve gerekli cerrahi prosedürler uygulanmaktadır.

Bu çalışma, akut travmalardan ziyade kronik disfonksiyonların değerlendirilmesine ve çözülmesine odaklanmaktadır. Klinik süreçte düzeltici sıralama genellikle şu şekilde yapılandırılmaktadır:

• Postüral (Duruşsal) Düzeltme

• Kas Aktivasyonu ve Kuvvetlendirme

• Hareket Örüntüsü Düzeltmesi

• Hobi / İş Rutini Düzenlemeleri

Duruş düzenlemesinin ilk sıraya alınmasının nedeni, değiştirilmesi en basit faktör olması ve işlevsiz olduğunda tabloyu en çok ağırlaştıran bileşeni oluşturmasıdır. Postüral değişiklikleri desteklemek ve doğru hareket örüntüsüne zemin hazırlamak amacıyla, kafatasını ve servikal omurgayı stabilize eden kaslar (başarı üçlüsü), günlük veya gün aşırı uygulanacak bir ev egzersiz programıyla kuvvetlendirilir. Postür ve kas yapısı belirgin ölçüde geliştikten sonra, hastanın servikal hareket örüntüsü ele alınır; hastaya dizilimi bozmadan, yani boyun katlanmasından (cervical hinging) kaçınarak boynu ekstansiyona, fleksiyona getirmesi ve döndürmesi öğretilir. Kalıcı sonuçlar elde edilebilmesi için boyun katlanması örüntüsünün tamamen ortadan kaldırılması zorunludur.

Ciddi bir yaralanma riski veya A-A ya da A-O eklemlerinde devasa bir dizilim bozukluğu bulunmadığı durumlarda, öncelikle aşağıda ana hatları verilen protokol kullanılarak atlas düzeltmesi uygulanır. Özellikle A-O bileşkesinde ileri derece bir atlas dizilim bozukluğu mevcutsa, bir radyolog tarafından vertebral arter bütünlüğü doğrulanana kadar bölgeye manuel müdahalede bulunulmaması önerilir. Hatta ileri derece vakalarda, doğrudan manuel müdahale yerine öncelikle postüral ve kas kuvvetlendirici egzersizlerle başlanarak vücudun kendi adaptasyon sürecine izin verilmesi daha güvenli bir yaklaşım olabilmektedir. Çoğu vakada, altta yatan bu önemli faktörler çözüldüğünde durum yavaş ama kararlı bir şekilde normale dönecektir. Her halükarda bu yaklaşım, atlasın geliştirilen yapısal alışkanlıklara ve kas fonksiyonlarına uyum sağlamadığı nadir durumlarda bile tablonun daha da kötüye gitmesini önleyecektir.

Tüm bu uygulamaların ardından hastanın ilerlemesi yeniden değerlendirilir. Her şeyin olumlu seyretmesine rağmen dizilim bozukluklarının tekrarladığı nadir durumlarda, hastanın hobi veya iş rutinlerinin değiştirilmesi ya da belirli yapıları dengelemek için daha spesifik ev egzersizlerinin planlanması gerekebilmektedir.

Postüral Düzeltme

Daha önce bu unsurların çoğuna değinilmiş olsa da duruş (postür) alışkanlıklarının atlas ekleminin bütünlüğüne çok büyük katkı sağladığını anlamak kritik bir öneme sahiptir. Duruş ve alışkanlıklar zayıf olduğunda, bu makale boyunca birkaç kez gösterildiği gibi atlas eklemleri birçok yönden olumsuz etkilenebilmektedir. Klinik deneyimler, bu alışkanlıklar değiştirilmediği sürece servikal (boyun) sorunları çözmenin neredeyse imkansız olduğunu göstermektedir.

Swayback (arka-üst gövdenin geriye kaydığı) postürün öncelikle ele alınması ve düzeltilmesi gerekir; çünkü bu duruş bozukluğu, başın öne doğru yer değiştirmesini (forward head posture) ve omuzların çökmesini tetikler. Bu durum ise atlas dizilim bozukluğu, torasik çıkış sendromu (TOS), baş ağrıları, migren, disk hernilere (boyun fıtığı) ve daha birçok probleme zemin hazırlar. Eğer hasta göğüs kafesini geriye doğru iterek durmaya devam ederse, vücut optimal ağırlık merkezini yeniden kazanmaya çalışacağından, başın öne doğru gidişini ve skapular depresyonu (kürek kemiği çökmesini) uzun vadede düzeltmek neredeyse imkansız hale gelecektir.

Aşağıdaki görselde yer alan vaka, modern toplumda oldukça yaygın görülen bir postür tipini sergilemektedir. Pelvis posterior pelvik tilttedir (arkaya doğru eğilmiştir) ve buna eşlik eden swayback postür, belin düzleşmesine (kalçanın aşağıya doğru bakmasına) ve torakolomber (sırt-bel) bileşkenin hiperekstansiyonuna (aşırı gerilmesine) neden olmaktadır. Ayrıca kalça eklemi hiperekstansiyona girmekte, omuzlar protraksiyon (öne doğru yuvarlanma) ve depresyon durumuna geçmekte, boyun ise genellikle belirgin bir katlanma (cervical hinge) ile birlikte öne doğru uzanmaktadır. Maalesef bu duruş, birçok uzman tarafından hatalı bir şekilde anterior pelvik tilt (leğen kemiğinin öne eğilmesi) ile karıştırılmakta ve hastaya uygulanan yanlış düzeltmeler semptomların daha da kötüleşmesine yol açmaktadır. Literatürdeki yaygın dogmatik inanışların ve hatalı uygulamaların aksine, bu konudaki klinik kanıtlar anterior pelvik tilt yanılgısını açıkça ortaya koymaktadır.

(Şekil 35)

Dahası, bu postüral örüntüleri düzeltmek için sadece zayıf kalmış antagonist (karşıt) kasları çalıştırmak KESİNLİKLE yeterli değildir. Duruş, kas kuvvetinin değil, alışkanlıkların bir sonucudur. Kaslardaki zayıflık da bu alışkanlıklardan kaynaklanır; dolayısıyla sadece o kasları kuvvetlendirmeye çalışmak semptomatik (belirtilere yönelik) bir yaklaşımdan öteye gidemez. Semptomatik çalışmalar da şüphesiz önemlidir, ancak altta yatan temel nedeni ya da nedenleri ortadan kaldırmaz. Hem daha hızlı hem de kalıcı sonuçlar elde edebilmek için hem nedene hem de semptomlara yönelik bütüncül bir yaklaşım uygulanmalıdır.

Bu doğrultuda hastanın kendi günlük alışkanlıklarını düzeltmesi esastır. Pelvis geriye ve yukarıya doğru konumlandırılmalı, göğüs kafesi hafifçe öne alınmalı, omuzlar nazikçe yukarı kaldırılmalı ve boyun bölgesi olabildiğince dik ve uzun tutulmalıdır. Bu duruş kalıcı bir alışkanlık haline getirilmelidir. Bu süreç hastadan ciddi bir farkındalık ve çaba gerektirir; yeni postürün tam anlamıyla oturması birkaç ayı bulabilir ancak tamamen sürdürülebilir bir hedeftir. Klinik uygulamalarda bu dönüşüm her gün gözlemlenmektedir. Başlangıçta hasta kendini yorgun hissedebilir ve hatta hafif ağrılar yaşayabilir; bu durum doğal olarak iyileşme sürecine aykırıymış gibi algılanabilir. Ancak kararlı bir duruş sergilenirse bu adaptasyon semptomları bir-iki hafta içinde hafifleyecek ve belirtildiği gibi 2-3 ay içinde süreç tamamen normale dönecektir. Kalıcı iyileşmenin önünde hiçbir bahanenin durmasına izin verilmemelidir.

 

Postür düzeltildikten ve “başarı üçlüsü” olarak adlandırılan kas grubu belirgin ölçüde güçlendirildikten sonra, hastanın eski boyun katlanması (cervical hinging) örüntüsüne geri dönmeden başını nasıl ekstansiyona getireceğini (geriye doğru uzatacağını) ve döndüreceğini öğrenmesi gerekir. Bu mekanizma, başın öne doğru yer değiştirmesi (forward head posture) bölümünde detaylı bir şekilde açıklandığından ve ilgili video gösterimi eklendiğinden burada tekrarlanmamıştır; ihtiyaç halinde o bölüme başvurulabilir.

Kalıcı bir sonuç için postürün, hareket örüntülerinin ve kas fonksiyonlarının bütünsel olarak rehabilite edilmesi zorunludur. Bu süreç yoğun bir çaba gerektirse de doğru şekilde uygulandığında klinik çıktıları son derece etkilidir. Literatürde ve klinik uygulamalarda, “tedavisi imkansız” olarak değerlendirilen birçok vakada bu yaklaşımla başarı sağlandığı görülmüştür. Örneğin, kamçı yaralanmasına (whiplash) bağlı 20 yılı aşkın süredir devam eden kronik ağrıları olan hastalar, bu protokolün doğru ve eksiksiz uygulanması sayesinde sağlığına kavuşmuştur. Doğru adımlar atıldığında, kronik disfonksiyonların çok büyük bir kısmında her zaman bir çözüm yolu mevcuttur.

Diğer yandan, yukarıdaki bölümlerde diş oklüzyonu (çene kapanış) faktörleri ile postür ve kas fonksiyonları arasındaki ilişki detaylıca ele alınmıştır. Ancak şu temel klinik gerçeğin vurgulanması önem arz etmektedir: Birey, hatalı oklüzyonun tetiklediği işlev bozukluklarını, postüral alışkanlıklarının bilincinde olarak ve kişiye özel planlanmış doğru düzeltici egzersizleri uygulayarak büyük ölçüde tolore edebilir ve bu olumsuz mekanizmayı baskılayabilir. Sadece bir maloklüzyona (hatalı çene kapanışına) sahip olmak, bireyin mutlaka kötü bir postüre veya temporomandibular eklem bozukluğuna (TMB) mahkum olduğu anlamına gelmez; yalnızca ideal postürü korumak için biraz daha fazla ve disiplinli bir çaba gösterilmesi gerekir.

Başarı Üçlüsü: Atlas Eklemlerinin Yeniden Stabilizasyonu

Kraniyoservikal (kafa-boyun) postürün ve hareket alışkanlıklarının yeniden düzenlenmesinin, ayrıca mevcut atlas torsiyonunun düzeltilmesinin yanı sıra, bu düzeltmelerin kalıcı olmasını sağlamak için ne yapılması gerektiğini anlamak önemlidir. İşte bu noktada “başarı üçlüsü” olarak adlandırılan kas grubu devreye girer: Suboksipital kaslar, longus colli ve longus capitis. Bu kasların fonksiyonları makalenin ilk bölümlerinde detaylandırılmıştır; ihtiyaç halinde o bölümler yeniden incelenebilir.

Çoğu vakada, başlangıçta ileri düzeyde bir dizilim bozukluğu söz konusu olsa bile, kas ve postür rehabilitasyonu gibi oldukça konservatif (cerrahi olmayan) yöntemlerle atlas eklemlerinde stabilizasyonu yeniden sağlamak mümkündür. Eğer atlantoaksiyel, atlanto-oksipital ve kraniyoksiyel bağlar (transvers, kruciat ve alar ligamentler gibi) gevşemişse (laksite), eklemlerin senkronize ve düzenli hareket etmesini sağlama konusunda kaslara çok daha büyük bir sorumluluk düşer. Bu nedenle, söz konusu kasların üst düzey bir verimlilikle çalışması sağlanmalıdır.

Longus colli ve longus capitis, atlas üzerinde arkaya doğru gelişen oksipital kaymayı (posterior occipital gliding) engeller; bu durum, torsiyonlarla birlikte atlas dizilim bozukluğundan muzdarip hastalarda oldukça sık görülen bir yer değiştirme formudur. Suboksipital kaslar ise oksiputun altındaki üst servikal bölgenin öne doğru kaymasını (anterior gliding) sınırlar; kafatası hareketi ile atlantoaksiyel hareketi senkronize ederek hizalar. Bu kritik işlevlerinden ötürü bu kas grubu “başarı üçlüsü” olarak tanımlanmaktadır.

Yardımcı Kas Çalışmaları

“Başarı üçlüsünü” kuvvetlendirmenin yanı sıra, normal atlantoaksiyel ve kraniyoservikal hareketi kısıtlama potansiyeli olan kasların da kuvvetlendirilmesi klinik başarıyı destekler. Klinik deneyimler, gergin ve sert kasların neredeyse her zaman zayıf kaslar olduğunu göstermiştir. Geçmişteki hatalı uygulamalardan elde edilen çıkarımlar doğrultusunda, bu tür vakaların çoğunda germe ve masaj uygulamak yerine kuvvetlendirme egzersizlerinin tercih edilmesi önerilmektedir.

Bu kapsamda en önemli kaslar skalenler, trapezius ve levator scapulae olmakla birlikte, splenius cervicis ve longissimus kasları da sürece dahil edilebilir. Bahsedilen son iki kas grubu; boyunda katlanma (hinging) meydana getirmeden, boyun ekstansiyonu ile birlikte eş zamanlı ve hafif bir ipsilateral (aynı taraflı) rotasyon yaptırılarak kuvvetlendirilebilir.

Trapezius kası, omuzların dikey düzlemde yukarı kaldırılması (elevation) ile kuvvetlendirilir. Skalen kaslar için egzersiz videolarına makalenin üst kısımlarında yer verilmiştir; ancak bu egzersizlere başlarken son derece dikkatli olunmalıdır. Erken dönemde ve aşırı yoğun şekilde uygulandıklarında, başlangıçta şiddetli klinik semptomları tetikleme riskleri bulunmaktadır.

 

Atlas Dizilim Bozukluklarının Manuel Olarak Düzeltilmesi

A-O (atlanto-oksipital) eklemdeki torsiyonlar (dönmeler), levator scapulae kasına traksiyon (çekme) uygulanarak düzeltilebilmektedir. Lateral kaymalar (yanal yer değiştirmeler) ise rectus capitis lateralis kasına traksiyon uygulanarak çözülebilmektedir. Öne doğru kaymanın (anterior translasyon) düzeltilmesi ise teorik olarak; hastanın skapulasını (kürek kemiğini) anterior rotasyonda tutarak levator scapulae kasını bilateral (çift taraflı) aktive etmesi ve bu sırada başın öne doğru itilmesi ile mümkündür, ancak bu yöntem klinik olarak tarafımızca deneyimlenmemiştir.

A-O ekleminin düzeltilmesi ve bölgeye traksiyon uygulanması söz konusu olduğunda, kafatasını taşıyan bu kemik yapılar üzerinde kontrolsüz uygulamalar yapılmaması gerektiği unutulmamalıdır. Bu bölgeye yönelik hatalı müdahaleler, en kötü senaryolarda inme (felç) ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu işlem basit bir “kütletme” hareketinden ibaret değildir; bu tür kontrolsüz bir manipülasyon, vertebral arteri yırtabilir (diseksiyon) ve ölümcül sonuçlar doğurabilir. Hastalar kesinlikle kendi kendilerine atlas düzeltme hamleleri yapmamalı, kalifiye uzmanlar ise süreci en üst düzeyde tedbirle yönetmelidir.

Kendi Kendine Boyun Manipülasyonu Uygulayan Bir Hastada Vertebral Arter Diseksiyonu Vaka Örneği

42 yaşında kadın hasta, sol omuz ağrısı ve buna eşlik eden sol alt boyun ağrısı şikayetleriyle başvurmuştur. Öyküsünde, 12 gün önce sol alt servikal omurgadan başlayıp sol temporal (şakak) bölgeye yayılan, hayatında hissettiği en şiddetli baş ağrısını yaşadığını belirtmiştir. Ani ve şiddetli başlayan, keskin ve yanıcı olarak tanımlanan bu ağrı 3 saat sürmüştür. Hastada ayrıca mide bulantısı, kusma ve bulanık görme şikayetleri gelişmiştir.

İlk anamnez ve fiziksel muayene, baş ve boyun ağrısının kas-iskelet kaynaklı değil, vasküler (damarsal) kökenli olduğuna işaret etmiştir. Hastanın ısrarlı manipülasyon (kütletme) taleplerine rağmen, ileri tetkik için acil servise sevki yapılmıştır. Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) sonucunda, sol vertebral arterde C6’dan C2-C3 mesafesine kadar uzanan bir diseksiyon (yırtılma) ve C3 seviyesinde 3 mm’lik disekan psödoanevrizma tespit edilmiştir. Hastaya stent destekli perkütan transluminal anjiyoplasti ve antiplatelet (klopidogrel) tedavisi uygulanmış, süreç başarıyla sonuçlanmıştır. – Mosby & Duray, 2011

Bu nedenle, kalifiye bir uzmanın bile bu eklemleri tedavi ederken mutlak bir dikkat ve tedbirle hareket etmesi gerekir. Konvansiyonel yöntemlerde yapıldığı gibi doğrudan stabil olmayan eklemi zorlayarak başı döndürmek yerine; C1 transvers prosesine tutunması sebebiyle levator scapulae kasını çekmek ve bir nevi kas enerji tekniği kullanarak bu yapıyı arkaya doğru çekilmesini sağlamak çok daha güvenli bir düzeltme yöntemidir.

Yanal hareketler ise rectus capitis lateralis kasını çekerek veya kuvvetlendirerek kontrol altına alınabilir. Rectus capitis lateralis, C1’i ipsilateral (aynı tarafa), oksiputu ise kontralateral (karşı tarafa) çeker. Dolayısıyla, C1 transvers prosesinin kenarı ile mastoid prosesin kenarı arasındaki mesafe sol tarafta daha fazlaysa, aynı taraftaki rectus capitis lateralis kasının çalıştırılması gerekebilir. Ancak daha önce de belirtildiği üzere, hastada ileri derece bir A-O torsiyonu mevcutsa hiçbir müdahale tamamen güvenli kabul edilmemelidir.

Eğer manuel manipülasyon riskli görülüyorsa, transvers prosesi önde olan taraftaki levator scapulae kasının yanı sıra derin boyun fleksörlerinin ve suboksipital kasların kuvvetlendirilmesi; oksiput, atlas ve eksis arasındaki hizalanmayı ve adaptasyonu destekleyecektir. Rectus capitis lateralis kası da bilateral olarak kuvvetlendirilebilir, ancak işlem sonrasında koronal (ön-arka düzlem) hizalanma mutlaka yeniden kontrol edilmelidir.

Klinik gözlemlerde, ileri derece A-O torsiyonu olan ve bu durum fark edilmeden dört yıl boyunca konvansiyonel üst servikal manipülasyon alan ancak ciddi bir komplikasyon gelişmemiş vakalar mevcuttur. İnsan vücudu yüksek bir tolerans kapasitesine sahip olsa da bu sınırları zorlamak ve risk almak klinik olarak doğru bir yaklaşım değildir. İlgili A-O ekleminin ne derece hizasız olduğu tam olarak bilindiğinde, riskin büyüklüğü daha net anlaşılacaktır. Rutin boyun manipülasyonları sonrasında inme nedeniyle hayatını kaybeden vaka raporları literatürde yer almaktadır; bu durum oldukça nadir görülse de taşıdığı risk göz ardı edilmemelidir.

Bu veriler ve yaklaşımlar, meslek profesyonellerini eleştirmek amacıyla değil, mevcut atlas ölçüm ve düzeltme protokollerinin yetersizliğine dikkat çekmek için sunulmuştur. Konunun net bir şekilde anlaşılması, hem atlanto-oksipital eklemin ölçümü hem de düzeltilmesiyle ilgili farkındalığın ve klinik bilginin kalifiye uzmanlar arasında yayılması adına bir paradigma değişimini gerekli kılmaktadır.

Levator Scapulae Kasının Traksiyon Kaldıracı Olarak Kullanılması

Transvers prosesin (yan çıkıntının) mastoid prosese kıyasla önde olduğu tespit edilen taraf, aynı zamanda levator scapulae kasının çalıştırılması gereken taraftır. Atlas dizilimini anlık olarak etkilemek amacıyla bu kasa traksiyon da uygulanabilir. Bu işlem için hastadan omuzunu hafifçe yukarı kaldırması ve öne doğru yuvarlaması (böylece levator scapulae kasını aktif hale getirmesi) istenir; bu esnada klinisyen başı eş zamanlı olarak çaprazlama bir şekilde karşı tarafa doğru iterken, aynı zamanda kontralateral (karşı) yöne doğru döndürür. Bu uygulama statik bir çekişten ibarettir ve belirgin bir hareket meydana gelmemelidir; buradaki temel amaç yalnızca levator scapulae kasını “çekerek” bu gerim vasıtasıyla atlası arkaya doğru döndürmektir.

(Şekil 36)

Örneğin, C1 yan çıkıntısının (transvers proses) sağ tarafta önde olduğu saptanırsa; hasta sağ omzunu hafifçe yukarı kaldırır ve öne doğru yuvarlar. Bu esnada uzman, başı çaprazlama bir şekilde sola (öne ve sol tarafa) doğru iterken, aynı zamanda sola doğru döndürür. Süreç boyunca hasta bu çekme kuvvetine karşı hafif bir direnç gösterir; bu uygulama hareket içermeyen sabit bir tutuştur (statik duruş) ve kesinlikle aşırı kuvvet uygulanmamalıdır.

Uygulamanın ardından yan çıkıntı yeniden palpe edilerek arkaya doğru gelip gelmediği kontrol edilir. Ayrıca karşı taraf da palpe edilmelidir; bir faset eklem yarı çıkığı (sublüksasyon) söz konusu değilse, o tarafın da dengeli bir şekilde öne gelmiş olması gerekir.

Ekelm disfonksiyonu atlas ve aksis arasında bir torsiyon şeklinde gelişmişse (örneğin atlas sola, aksis sağa dönmüşse), her iki omuru da pozisyonuna geri getirmek için her iki levator scapulae kasına birden traksiyon uygulamak gerekebilir; ancak öncelik her zaman A-O (atlanto-oksipital) eklemin düzeltilmesindedir. Bu protokol, klinik mantığı tam olarak kavranmadığı ve en önemlisi bu konuda yasal/mesleki yeterliliğe sahip olunmadığı sürece kesinlikle uygulanmamalıdır. Bu traksiyon yöntemi, yalnızca protokole tam anlamıyla hakim, yetkin ve klinik olarak ne yaptığından tamamen emin olan uzmanlar tarafından gerçekleştirilmelidir.

Şunun bilincinde olunmalıdır ki bu müdahale sadece hafif dereceli dizilim bozukluklarında tercih edilmelidir. İleri derece dizilim bozukluklarında, servikal damarların bütünlüğünü doğrulamak ve hastayı riske atmamak adına vaka HER ZAMAN öncelikle boyun damar ultrasonu (Doppler) için bir radyoloğa sevk edilmelidir. Boyun bölgesine yönelik herhangi bir manuel uygulamaya başlanmadan önce, bu damarların bası altında olup olmadığı kesin olarak bilinemez. Bu makalede ana hatları verilen protokol, doğrudan eklem bağlarını zorlamak yerine kas traksiyonuna dayandığı için oldukça güvenlidir. Ancak, yapısal olarak yırtılmaya çok yatkın olan hastalarda vertebral arterin sadece hapşırma gibi basit bir mekanikle bile yırtılabileceği unutulmamalıdır; klinik müdahalenin bu “bardağı taşıran son damla” olmasına izin verilmemelidir. Riskli görünen durumlarda öncelikle gerekli radyolojik tetkikler tamamlanmalıdır.

Peki, klinik muayenelerde sıkça başvurulan Vertebral Arter Diseksiyon (VAD) Testi bu aşamada yeterli değil midir? Yapılan çalışmalar, VAD testinin damar duvarındaki yıpranmaları ve hassasiyetleri güvenilir bir şekilde tespit edecek kadar spesifik olmadığını göstermiştir. Bu test, hasar çoktan meydana geldikten sonra görece güvenilir sonuçlar verse de damarın genel yapısal bütünlüğünü ölçmede yetersizdir. Bu nedenle, testin negatif sonuç vermesi, düzeltici prosedürlere güvenle geçebilmek için tek başına yeterli bir kanıt sunmaz. Bu durum elbette hafif vakalar için değil, belirgin ve ileri derecedeki atlas dizilim bozuklukları veya doğrudan VAD semptomları gösteren vakalar için geçerlidir. Diğer yandan, Torasik Çıkış Sendromu (TOS) ile Vertebral Arter Diseksiyonu (VAD), vertebrobaziler yetmezlik semptomlarını ortak olarak paylaşabilir. VAD testi sırasında skalen kaslar da gerildiği için, TOS hastalarında benzer semptomlar açığa çıkabilir ve bu durum yanıltıcı bir şekilde testin pozitif algılanmasına (yalancı pozitiflik) yol açabilir.

 

Proloterapi

Kas-iskelet sistemi rehabilitasyonu doğru şekilde uygulandığında, vakaların çok büyük bir kısmında oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Cerrahi müdahaleler veya proloterapi uygulamaları ise tüm sistemi iyileştirmek yerine yalnızca spesifik bir yaralanma bölgesine odaklanır. Bu nedenle, bazen zorunlu hale gelseler bile, bu tür girişimlerin doğru bir kas-iskelet rehabilitasyonunun yerini tutamayacağını anlamak kritik bir öneme sahiptir. Bununla birlikte, servikal (boyun) bağların aşırı derecede esnediği ve gevşediği (laksite); kas ve postür rehabilitasyonunun tek başına eklem uyumunu ve stabilitesini normalleştirmede yetersiz kaldığı durumlar olabilmektedir. Bu tür vakalarda proloterapi, görece konservatif (cerrahi dışı) ve düşük riskli bir tamamlayıcı tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir.

Proloterapinin tamamen konservatif bir tedavi olup olmadığı tartışmalı bir konu olsa da cerrahi müdahalelerle kıyaslandığında oldukça hafif bir girişim olduğu açıktır. Literatürde proloterapinin bağ gevşekliğine karşı etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Bu prosedür, bağların içine dekstroz içeren bir solüsyonun enjekte edilmesini kapsar; enjekte edilen sıvı bağ dokusunda kontrollü bir inflamasyon (iltihap) yaratarak bağın kasılmasını ve kısalmasını sağlar. Böylece bağ dokusu daha ideal bir uzunluğa dönerek eklemi stabilize etme yeteneğini ve fonksiyonunu yeniden kazanır.

Özellikle travma sonrasında veya uzun süredir devam eden kronik servikal disfonksiyonlara bağlı olarak, atlas eklemlerini tutan transvers (krüsiform bağın bir parçası) ve alar ligamentler uzayabilir, hatta yırtılabilir. Benzer şekilde, kronik hareket bozukluğu mevcutsa zamanla atlantoaksiyel ve atlanto-oksipital eklem kapsüllerinde de gevşeklik meydana gelebilmektedir.

Birçok proloterapi uzmanı, boyun yaralanması olan hastalarda komplikasyon gelişme riskinden çekindiği için ultrason eşliğinde bile olsa üst servikal bölgeye enjeksiyon yapmaktan kaçınabilmektedir. Bu durum, hastaların yapısal olarak hassas olmalarından ve müdahalenin risk potansiyelinden kaynaklanmaktadır. Avrupa’da üst servikal bölgeye bu tür enjeksiyonları uygulayan klinisyen bulmak görece zorken, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bazı merkezlerde bu prosedürlerin gerçekleştirildiği bilinmektedir.

Nitekim ABD’de, derin yerleşimli alar ve transvers atlas bağlarına doğrudan enjeksiyon yapan klinikler mevcuttur. Bu gelişmiş proloterapi uygulamasında enjeksiyon, odontoid proses (aksis omurunun diksi çıkıntısı) ile faset eklem yüzeyleri arasında bulunan eklem boşluğundan girilerek gerçekleştirilir. Üst servikal stabilizasyonda öncü kabul edilen bu spesifik prosedür, Regenexx kliniği tarafından uygulanmakta olup yönteme ait uygulama videosuna aşağıdaki görsellerin altında yer alan bağlantıdan ulaşılabilmektedir.

(Şekil 37 alar ve transvers atlas bağları)

(Şekil 38 Eklem Aralığı)

Semptomatik ön çapraz bağ (ÖÇB) gevşekliği olan hastalarda, aralıklı olarak uygulanan dekstroz enjeksiyonları; bağ gevşekliği, ağrı, şişlik ve diz eklem hareket açıklığı (ROM) üzerinde klinik ve istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. – Reeves ve ark., 2003

%10’luk dekstroz ile uygulanan proloterapi enjeksiyonu, diz osteoartritinde (diz kireçlenmesi) klinik ve istatistiksel olarak anlamlı gelişmelerle sonuçlanmıştır. Körleme yöntemiyle yapılan ön radyografik değerlendirmeler (1. yıl filmleri ve planlanan toplam 3 yıllık takip süreci), osteoartrit şiddetine yönelik birçok parametrede iyileşme olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu osteoartritli hastalarda mevcut olan ÖÇB gevşekliklerinin de azaldığı saptanmıştır. – Reeves ve ark., 2000

Dekstroz proloterapisinin kullanımı; tendinopatilerin, diz ve parmak eklem osteoartritinin, ayrıca bağ disfonksiyonuna bağlı spinal/pelvik (omurga ve leğen kemiği) ağrılarının tedavisinde desteklenmektedir. – Hauser ve ark., 2016

Bağ ve tendonların burkulma veya yırtılma sonrasında normal gerilme kuvvetlerini (dirençlerini) yeniden kazanamaması, bu yapılarda gevşemeye yol açar. Bu durum; kronik kamçı yaralanması (whiplash) ve bel ağrısına, yansıyan ağrılara ve siyatiğe, diğer tüm klinik durumlardan daha fazla neden olmaktadır. Tanı, bağ içine lokal anestezik solüsyon enjekte edilerek doğrulanabilir. Fonksiyonunu kaybetmiş bir yapı; hem yeni kemik hem de lifli doku (fibroz doku) hücrelerinin üretimini uyaran bir proliferan (hücre çoğaltıcı) solüsyonun bağ içine enjekte edilmesiyle rehabilite edilebilir. – Hackett ve ark., 1960

Özet

Bu makalenin temel amacı; atlas eklemlerini değerlendirmek ve tedavi etmek için gerekli olan tüm unsurları kapsamlı bir şekilde sunmaktır. Atlas dizilim bozuklukları, doğası gereği çok faktörlü bir problemdir ve problemin kalıcı olarak çözülebilmesi için yine çok faktörlü bir klinik yaklaşım gerektirir. Başın öne doğru yer değiştirmesi (forward head posture) ve boyun katlanması (neck hinging), tüm servikal kompleks içindeki bütünsel dengenin (biyotensegrity) tamamen kaybolmasına yol açarak atlas dizilim bozukluklarına zemin hazırlayan ve tabloyu ağırlaştıran en yaygın ortak paydalardır.

Klinik tablolarda, boynunda ileri derecede katlanma örüntüsü olmayan kamçı yaralanması (whiplash) veya kronik boyun ağrısı vakalarına neredeyse hiç rastlanmamaktadır. Boyun katlanması; bütünsel dengenin kaybolmasına ve ciddi kas disfonksiyonlarına yol açmasının yanı sıra, üst servikal bölgenin normal eksenel hareketini de kısıtlar. Bu durum, eklemler içinde hipermobiliteye (aşırı hareketlilik) ve hatalı omur kaymalarına (vertebral gliding) neden olabilmektedir.

Atlas eklemi dizilim bozuklukları; sıklıkla torasik çıkış sendromu (TOS), disk hernileri (boyun fıtığı), baş ağrıları, migren, vertigo (baş dönmesi) ve temporomandibular eklem bozuklukları (TMB) gibi klinik problemlerle ilişkilidir. Bu problemlerin bir kısmı atlas dizilim bozukluğunun doğrudan bir sonucu iken, bir kısmı ise dolaylı olarak gelişir. Literatürde önerilen güncel tedavi yaklaşımları, atlas dizilim bozukluğunun hem doğrudan nedenlerini hem de dolaylı ilişkili olduğu klinik tabloların büyük bir kısmını hedef almaktadır.

Kalıcı sonuçlar elde edebilmek için atlas dizilim bozukluğunun altta yatan nedenlerinin mutlaka ele alınması gerekir. Servikal postür optimal hale getirilmeli ve boyun katlanması örüntüsü tamamen ortadan kaldırılmalıdır. Atlas eklemlerinin en önemli stabilizatörleri olan “başarı üçlüsü”, yani longus capitis, longus colli ve suboksipital kasların belirgin şekilde kuvvetlendirilmesi şarttır. Bu kaslar; boyun katlanmasını, atlasın öne doğru kaymasını, oksiputun arkaya doğru kaymasını engeller ve A-A ile A-O eklem hareketlerini senkronize eder. Dolayısıyla, altta yatan gerçek klinik problemi çözmeyen, sadece atlantoaksiyel ekleme yönelik tekil manipülasyon (kütletme) uygulamaları yetersiz birer tedavi yaklaşımı olarak kalmaktadır.

Atlanto-oksipital eklem, klinik mekanizması en az anlaşılan ve genellikle ihmal edilen bölgelerden biridir. Birçok uzman atlas eklemini tedavi ettiğini ifade etse de resmi bir ölçüm kriteri bulunmadığı için bu eklemi değerlendirme sürecine dahil etmeyebilmektedir. Günümüzdeki birçok atlas “düzeltme” protokolü yalnızca atlantoaksiyel ekleme odaklanmaktadır. Klinik süreçlerde, aşağıdaki anatomik referans noktalarını ve kuralları kullanarak bu eklemleri ölçmek için palpasyona dayalı, pratik bir yaklaşım uygulanabilmektedir:

• C1 transvers prosesinin (yan çıkıntı) mastoid prosesin (kulak arkası kemiği) altında konumlanması

• C2 spinöz prosesinin (diken çıkıntı) C3-C5 spinöz prosesleri ile aynı hizada bulunması

Atlanto-oksipital bileşkeyi bu şekilde ölçerek; A-O torsiyonlarını ve gerek anterior/posterior gerekse lateral düzeydeki hatalı eklem kaymalarını tespit etmek mümkündür. Bu doğrultuda A-A bileşkesi doğrudan ölçülmez, tahmin edilir. C2 omuru, altındaki servikal spinöz proseslere göre değerlendirilir. Hem A-O hem de aksiyoservikal referans noktaları ölçüldükten sonra, hastada bir A-A torsiyonunun da eşlik edip etmediğini tahmin etmek oldukça kolaylaşır.

Hem atlanto-oksipital hem de atlantoaksiyel torsiyonlar, lifleri C1-C4 transvers proseslerine tutunan levator scapulae kası kullanılarak bir traksiyon manevrasıyla düzeltilebilir. Ancak sağlanan bu düzeltmenin kalıcı olabilmesi için başarı üçlüsünün çalıştırılması, postürün ve hareket alışkanlıklarının optimal hale getirilmesi zorunludur. Yetkinliği bulunmayan bir pratisyen veya hastanın kendisi kesinlikle levator scapulae traksiyonu yapmaya çalışmamalıdır.

A-O eklemindeki bir torsiyon, A-A torsiyonuna kıyasla klinik olarak çok daha ciddidir. Ancak ileri derece bir travma ve yarı çıkık (sublüksasyon) olmadığı sürece çoğunlukla gözden kaçtığı için klinik değerlendirmelerde bu faktör ihmal edilebilmektedir. A-O ekleminin daha kritik olmasının temel nedeni; bu eklemin rotasyon (dönme) ve glayding (kayma) hareketlerine yapısal olarak çok fazla izin vermeyen bir anatomide olmasıdır. Buna karşın A-A eklemi, doğası gereği yüksek bir rotasyon kapasitesine sahiptir ve bu yüzden diziliminin hafifçe bozulması (özellikle vertebral arter açısından ideal olmasa da) görece daha az kritik kabul edilir.

Bu veriler ve yaklaşımlar, meslek profesyonellerini eleştirmek amacıyla değil; bu konudaki doğru klinik bilgilerin hayati önemine dikkat çekmek için sunulmuştur. Sunulan tüm bu anlatılanlar, klinik deneyimlere ve güncel anatomi/biyomekanik verilerine dayanmaktadır. Bilgilerin klinik süzgeçten geçirilerek değerlendirilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.

Bu çalışmanın, büyük önem taşıyan ancak bir o kadar da tartışmalı olan bu konuya ışık tutması; bu ölçüm ve tedavi yöntemlerinin klinik uygulamalara dahil edilerek yaygınlaşması hedeflenmektedir.

Orijinal Kaynak: Kjetil Larsen, MSKNeurology

Türkçe Çeviri: Atlas Terapi Ekibi

Kaynaklar

1. Kulkarni V, Chandy MJ, Babu KS. Quantitative study of muscle spindles in suboccipital muscles of human foetuses. Neurol India. 2001 Dec;49(4):355-9. PMID: 11799407.
2. Liu JX, Thornell LE, Pedrosa-Domellöf F. Muscle spindles in the deep muscles of the human neck: a morphological and immunocytochemical study. J Histochem Cytochem. 2003 Feb;51(2):175-86. doi: 10.1177/002215540305100206. PMID: 12533526.
3. Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Man Ther. 2004 May;9(2):83-8. doi: 10.1016/S1356-689X(03)00059-6. PMID: 15040967.
4. Andary MT, Hallgren R, Greenman PF, et al. Neurogenic atrophy of suboccipital muscles after a cervical injury: a case study. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77:545–549. doi: 10.1097/00002060-199811000-00019
5. McPartland JM, Brodeur RR, Hallgren RC. Chronic neck pain, standing balance, and suboccipital muscle atrophy—a pilot study. J Manip Physiol Ther. 1997;20:24–29.Elliott JM, Courtney DM, Rademaker A, Pinto D, Sterling MM, Parrish TB. The Rapid and Progressive Degeneration of the Cervical Multifidus in Whiplash: An MRI Study of Fatty Infiltration. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(12):E694-E700. doi:10.1097/BRS.0000000000000891
6. Campbell DG, and Parsons CM. 1944. J. nerv. ment. Dis., 99, 544.
7. Hinoki M, Hine, Kada Y. Neurological studies on vertigo due to whiplash injury. Equilibrium Research 1971;(suppl 1):5–29.
8. Gimse R, Tjell C, Bjorgen IA, Saunte C. 1996. Disturbed eye movements after whiplash due to injuries to the posture control system. J Clin Exp Neuropsychol 18:178-186.
9. Solow B, Sonnesen L. Head posture and malocclusions. Eur J Orthod. 1998 Dec;20(6):685-93. doi: 10.1093/ejo/20.6.685. PMID: 9926635.
10. Huijing PA, Maas H, Baan GC. Compartmental fasciotomy and isolating a muscle from neighboring muscles interfere with myofascial force transmission within the rat anterior crural compartment. J Morphol. 2003;256:306–321.
11. Stecco C, Gagey O, Macchi V, et al. Tendinous muscular insertions onto the deep fascia of the upper limb. First part: anatomical study. Morphologie. 2007b;91:29–37.
12. Cuccia A, Caradonna C. The relationship between the stomatognathic system and body posture. Clinics vol.64 no.1 São Paulo Jan. 2009 http://dx.doi.org/10.1590/S1807-59322009000100011
13. Strini PJ, Machado NA, Gorreri MC, Ferreira Ade F, Sousa Gda C, Fernandes Neto AJ. Postural evaluation of patients with temporomandibular disorders under use of occlusal splints. J Appl Oral Sci. 2009 Sep-Oct;17(5):539-43. doi: 10.1590/s1678-77572009000500033. PMID: 19936539; PMCID: PMC4327687.
14. Lippold C, Danesh G, Schilgen M, Drerup B, Hackenberg L. Relationship between thoracic, lordotic, and pelvic inclination and craniofacial morphology in adults. Angle Orthod. 2006 Sep;76(5):779-85. doi: 10.1043/0003-3219(2006)076[0779:RBTLAP]2.0.CO;2. PMID: 17029510.
15. Ramirez-Yanez G, Mehta L, Mehta NR. The effect of dental occlusal disturbances on the curvature of the vertebral spine in rats. July 2014Cranio: the Journal of Craniomandibular Practice 33(3):2151090314Y0000000017
16. Amat P. Occlusion, orthodontics and posture: are there evidences? The example of scoliosis. J. Stomat. Occ. Med. (2009) 2: 2–10 DOI 10.1007/s12548-009-0001-4
17. Bergamini M, Pierleoni F, Gizdulich A, Bergamini C. Dental occlusion and body posture: a surface EMG study. Cranio. 2008 Jan;26(1):25-32. doi: 10.1179/crn.2008.041. PMID: 18290522.
18. Sakaguchi K, Mehta NR, Abdallah EF, Forgione AG, Hirayama H, Kawasaki T, Yokoyama A. Examination of the relationship between mandibular position and body posture. Cranio. 2007 Oct;25(4):237-49. doi: 10.1179/crn.2007.037. PMID: 17983123.
19. Pradham NS, White GE, Mehta N, Forgione A. Mandibular deviations in TMD and non-TMD groups related to eye dominance and head posture. J Clin Pediatr Dent. 2001 Winter;25(2):147-55. doi: 10.17796/jcpd.25.2.j7171238p2413611. PMID: 11314215.
20. Conti PB, Sakano E, Ribeiro MA, Schivinski CI, Ribeiro JD. Assessment of the body posture of mouth-breathing children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2011 Jul-Aug;87(4):357-63. doi: 10.2223/JPED.2102. Epub 2011 Jul 18. PMID: 21769416.
21. De Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RM. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at the Santo Amaro project-Recife, 2005. Braz J Otorhinolaryngol. 2006 May-Jun;72(3):394-9. doi: 10.1016/s1808-8694(15)30975-7. PMID: 17119778.
22. Kumar R, Sidhu SS, Kharbanda OP, Tandon DA. Hyoid bone and atlas vertebra in established mouth breathers: a cephalometric study. J Clin Pediatr Dent. 1995 Spring;19(3):191-4. PMID: 8611488.
23. Yi LC, Jardim JR, Inoue DP, Pignatari SS. The relationship between excursion of the diaphragm and curvatures of the spinal column in mouth breathing children. J Pediatr (Rio J). 2008 Mar-Apr;84(2):171-7. doi: 10.2223/JPED.1771. PMID: 18372937.
24. Cattoni DM, Fernandes FD, Di Francesco RC, Latorre Mdo R. Características do sistema estomatognático de crianças respiradoras orais: enfoque antroposcópico [Characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children: anthroposcopic approach]. Pro Fono. 2007 Oct-Dec;19(4):347-51. Portuguese. doi: 10.1590/s0104-56872007000400004. PMID: 18200382.
25. Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, et al. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:151. Published 2009 Dec 3. doi:10.1186/1471-2474-10-151
26. Osar E. Corrective exercise solution to common hip and shoulder dysfunction. Lotus Publishers; 2012
27. Gweon HM, Chung TS, Suh SH. Evaluation of the Cause of Internal Jugular Vein Obstruction on Head and Neck Contrast Enhanced 3D MR Angiography Using Contrast Enhanced Computed Tomography. January 2011. Journal of the Korean Society of Magnetic Resonance in Medicine 15(1):41
28. Chung CP, Chao AC, Hsu HY, Lin SJ, Hu HH. Decreased jugular venous distensibility in migraine. Ultrasound Med Biol. 2010 Jan;36(1):11-6. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2009.08.007. PMID: 19900748.
29. Koerte IK, Schankin CJ, Immler S, Lee S, Laubender RP, Grosse C, Eftimov L, Milde-Busch A, Reiser M, Straube A, Heinen F, Alperin N, Ertl-Wagner B. Altered cerebrovenous drainage in patients with migraine as assessed by phase-contrast magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 2011 Jul;46(7):434-40. doi: 10.1097/RLI.0b013e318210ecf5. PMID: 21317790.
30. Smouha E, Wanna G. Vertigo Lasting Minutes to Hours. Encyclopedia of Neuroscience, 2009
31. Schuknecht HF, Boyev KP. Cochleosacculotomy. Otologic Surgery (Third Edition), 2010
32. Harris JP, Salt AN. Audition. The Senses: A Comprehensive Reference, 2008
33. Yamauchi A, Rabbitt RD, Boyle R, Highstein SM. Relationship between inner-ear fluid pressure and semicircular canal afferent nerve discharge. J Assoc Res Otolaryngol. 2002;3(1):26-44. doi:10.1007/s101620010088
34. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG. Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Aug;76(8):1084-7. doi: 10.1136/jnnp.2004.056275. PMID: 16024884; PMCID: PMC1739763.
35. Gussen R. Vascular mechanisms in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 1983 Feb;91(1):68-71. doi: 10.1177/019459988309100112. PMID: 6405352.
36. Benzon HT, Wu CL, Argoff CE, et al. Practical Management of Pain Book, Fifth Edition 2014
37. Shreeve MW, La Rose JR. Chiropractic care of a patient with thoracic outlet syndrome and arrhythmia. J Chiropr Med. 2011;10(2):130-134. doi:10.1016/j.jcm.2010.09.002
38. Meredith C.B. Adams, Hurley RW. Chemical Neurolytic Blocks. Practical Management of Pain (Fifth Edition), 2014
39. Civelek E, Karasu A, Cansever T, Hepgul K, Kiris T, Sabanci A, Canbolat A. Surgical anatomy of the cervical sympathetic trunk during anterolateral approach to cervical spine. Eur Spine J. 2008 Aug;17(8):991-5. doi: 10.1007/s00586-008-0696-8. Epub 2008 Jun 12. PMID: 18548289; PMCID: PMC2518767.
40. McDougal DH, Gamlin PD. Autonomic control of the eye. Compr Physiol. 2015;5(1):439-473. doi:10.1002/cphy.c140014
41. Uemura T, Katsura M, Iwashima E. Repeated mecholyl tests on patients with vertigo. Equilibrium res. suppl. 3, 1972
42. Franz B, Collis-Brown G, Altidis P, et al. Cervical Trauma and Tinnitus. International Tinnitus Journal, Vol. 4, No.1, 3/-33 (1998)
43. Burke JP, Orton HP, West J, Strachan IM, Hockey MS, Ferguson DG. Whiplash and its effect on the visual system. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230(4):335-9. doi: 10.1007/BF00165941. PMID: 1505764.
44. Kreuzer PM, Landgrebe M, Schecklmann M, Staudinger S, Langguth B; TRI Database Study Group. Trauma-associated tinnitus: audiological, demographic and clinical characteristics. PLoS One. 2012;7(9):e45599. doi: 10.1371/journal.pone.0045599. Epub 2012 Sep 26. PMID: 23049821; PMCID: PMC3458888.
45. Bjorne A, Berven A, Agerberg G. Cervical signs and symptoms in patients with Meniere’s disease: a controlled study. Cranio. 1998 Jul;16(3):194-202. doi: 10.1080/08869634.1998.11746057. PMID: 9852812.
46. Daneshmandi H, Majalan AS, Babakhani M, Karanian F. The Comparison of head and neck alignment in children with visual and hearing impairments and its relation with anthropometrical dimensions, Phys. Treat. : Specif. Phys. Ther. J. 2014; 4 (2): 69-76
47. Yamagami T, Handa H, Higashi K, Kaji R. Brachial plexus injury with cough attack: case report. Neurosurgery. 1994 Jun;34(6):1084-6; discussion 1086. doi: 10.1227/00006123-199406000-00023. PMID: 8084397.
48. Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Oct;7(10):999-1007. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00474.x. PMID: 8894942.
49. Hsu YC, Sung SF. Spontaneous vertebral artery dissection with thunderclap headache: a case report and review of the literature. Acta Neurol Taiwan. 2014 Mar;23(1):24-8. PMID: 24833212.
50. Go G, Hwang SH, Park IS, Park H. Rotational Vertebral Artery Compression : Bow Hunter’s Syndrome. J Korean Neurosurg Soc. 2013;54(3):243-245. doi:10.3340/jkns.2013.54.3.243
51. Strupp M, Planck JH, Arbusow V, Steiger HJ, Brückmann H, Brandt T. Rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to “labyrinthine excitation”. Neurology. 2000 Mar 28;54(6):1376-9. doi: 10.1212/wnl.54.6.1376. PMID: 10746615.
52. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Barnwell SL. Rotational vertebral artery occlusion: a mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery. 1997 Aug;41(2):427-32; discussion 432-3. doi: 10.1097/00006123-199708000-00019. PMID: 9257311.
53. Dabus G, Gerstle RJ, Parsons M, Cross DT 3rd, Moran CJ, Thompson R, Derdeyn CP. Rotational vertebrobasilar insufficiency due to dynamic compression of the dominant vertebral artery by the thyroid cartilage and occlusion of the contralateral vertebral artery at C1-2 level. J Neuroimaging. 2008 Apr;18(2):184-7. doi: 10.1111/j.1552-6569.2007.00177.x. Epub 2007 Oct 22. PMID: 18298678.
54. Dutton M. Dutton’s orthopaedic examination evaluation & intervention, 4e, 2016
55. Kim SM, Seo MH, Myoung H, Choi JY, Kim YS, Lee SK. Osteogenetic changes in elongated styloid processes of Eagle syndrome patients. J Craniomaxillofac Surg. 2014 Jul;42(5):661-7. doi: 10.1016/j.jcms.2013.09.012. Epub 2013 Sep 28. PMID: 24161467.
56. Sims AB, Stack BC, Demerjian GG. Spasmodic Torticollis: The Dental Connection. The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice Volume 30, 2012 – Issue 3. Pages 188-193
57. Sims A, Stack B: Tourette’s syndrome: a pilot study for the discontinuance of a movement disorder. J Craniomandib Pract 2009; 27(1):11–18.
58. Freeman MD, Rosa S, Harshfield D, Smith F, Bennett R, Centeno CJ, Kornel E, Nystrom A, Heffez D, Kohles SS. A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash). Brain Inj. 2010;24(7-8):988-94. doi: 10.3109/02699052.2010.490512. PMID: 20545453.
59. Tominaga T, Takahashi T, Shimizu H, & Yoshimoto, T. (2002). Rotational vertebral artery occlusion from occipital bone anomaly: a rare cause of embolic stroke, Journal of Neurosurgery, 97(6), 1456-1459. Retrieved Jan 22, 2021
60. Cooperstein R, Young M, Lew M. Validity of palpation of the C1 transverse process: comparison with a radiographic reference standard. J Can Chiropr Assoc. 2015;59(2):91-100.
61. Mosby JS, Duray SM. Vertebral artery dissection in a patient practicing self-manipulation of the neck. J Chiropr Med. 2011 Dec;10(4):283-7. doi: 10.1016/j.jcm.2011.01.007. PMID: 22654686; PMCID: PMC3315865.
62. Reeves KD, Hassanein KM. Long-term effects of dextrose prolotherapy for anterior cruciate ligament laxity. Altern Ther Health Med. 2003 May-Jun;9(3):58-62. PMID: 12776476.
63. Reeves KD, Hassanein K. Randomized prospective double-blind placebo-controlled study of dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis with or without ACL laxity. Altern Ther Health Med. 2000 Mar;6(2):68-74, 77-80. PMID: 10710805.
64. Hauser RA, Lackner JB, Steilen-Matias D, Harris DK. A Systematic Review of Dextrose Prolotherapy for Chronic Musculoskeletal Pain. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2016;9:139-159. Published 2016 Jul 7. doi:10.4137/CMAMD.S39160
65. George S. Hackett (1960) Prolotherapy in Whiplash and Low Back Pain, Postgraduate Medicine, 27:2, 214-219, DOI: 10.1080/00325481.1960.11712804