Manuel Terapi ve Kulak Ağrısı: Dört Vaka Raporu

Özet

Amaç:
Manuel terapi ile başarılı şekilde tedavi edilen dört kulak ağrısı vakasının bildirilmesi ve tartışılması.

Yöntem:
Dört vaka raporu.

Bulgular:
Kulak ağrısı şikayetiyle başvuran dört hasta, kayropraktik değerlendirme için yönlendirildi. Hastaların tamamı, manuel terapi ve egzersiz kombinasyonu ile tedavi edildi ve kulakla ilgili semptomlarında düzelme gözlendi.

Sonuç:
Manuel terapiye yanıt verebilen idiyopatik kulak ağrısının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bu rahatsızlığın etiyolojisini araştırmak ve manuel terapi ile egzersizin idiyopatik kulak ağrısı olan bazı hastalarda uygulanabilir seçenekler olup olmadığını belirlemek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, kulak burun boğaz kaynaklı bir nedenin saptanamadığı kulak ağrısı vakalarında, otolaringologların kas-iskelet sistemi değerlendirmesi ve tedavisinde uzman hekimlerden görüş alması yararlı olabilir.

Anahtar Kelimeler: kulak ağrısı, kas-iskelet sistemi manipülasyonları, temporomandibular eklem, ağrı

Orijinal Kaynak: Murphy, Donald R, and Charles W Gay. “Manual therapy and ear pain: a report of four cases.” The Journal of the Canadian Chiropractic Association vol. 55,1 (2011): 40-6. [PubMed] The Journal of the Canadian Chiropractic Association © JCCA 2011 (Kanada Kayropraktik Derneği)
Çeviri: Atlas Terapi Derneği

Giriş

Otalji (kulak ağrısı) yaygın bir durum olarak kabul edilmekle birlikte, spesifik insidans ve prevalans oranları net olarak bilinmemektedir. Bu durumun çeşitli olası nedenleri bulunmaktadır. Otalgia genel olarak iki tipe ayrılır. Primer otalji, doğrudan kulaktaki bir patolojiden kaynaklanır; en sık nedeni otitis media (orta kulak iltihabı) olmakla birlikte, otitis externa (“yüzücü kulağı” olarak da adlandırılır) ve östaki tüpü disfonksiyonunu da kapsar.¹ Daha nadir olarak primer otalji, primer neoplazmlar veya benign tümörlere de bağlı olabilir.² Ancak vakaların yaklaşık %50’si sekonder otalji olarak sınıflandırılır ve bu durumda ağrı, başka bölgelerden yansıyan bir ağrıdır. Bu kaynaklar arasında kronik enfeksiyonların kafatası tabanına yayılması, dental (diş) anomaliler, sinüs, farenks veya tükrük bezi enfeksiyonları, temporal arterit, servikal ya da temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonu yer alabilir.¹–³ Ayrıca, bazı durumlarda ağrının servikal omurga bozukluklarından kaynaklanabileceği de bildirilmiştir.⁴

Kulak ağrısının manuel terapiye yanıt verebilecek kas-iskelet sistemi disfonksiyonlarıyla ne sıklıkta ilişkili olduğu tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, yazarların klinik gözlemlerine göre kas-iskelet sistemi kaynaklı çeşitli sorunlar kulak ağrısına neden olabilir veya katkıda bulunabilir. Literatürde bu konuya ilişkin oldukça az bilgi bulunmaktadır.

Bu makalenin amacı, kulak burun boğaz muayenesi normal olan ve kulak ağrısından şikâyet eden dört hastada manuel terapi ve egzersiz yaklaşımıyla ağrının iyileştiği veya tamamen düzeldiği vakaları bildirmek ve tartışmaktır.

Vaka Raporları

Çalışma protokolü, verilerin toplandığı kurumun HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) uyumluluk sorumlusu tarafından incelenmiş ve HIPAA düzenlemelerine uygun bulunmuştur. Her hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Vaka 1

Bu vaka, yaklaşık bir ay önce sinsi başlangıçlı iki taraflı kulak ağrısı şikâyeti gelişen 26 yaşında bir kadın hastayı kapsamaktadır. Hasta daha önce bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanına başvurmuş, ancak uzman kulak kanalında semptomları açıklayacak bir patoloji bulamamış ve hastayı kayropraktik değerlendirme için yönlendirmiştir. Ağrı, her iki kulakta da intraaural (kulak içi) bölgeyle sınırlıydı ve Sayısal Derecelendirme Skalasına göre 6/10 olarak değerlendirilmişti.

Hasta; tinnitus, işitme kaybı, denge kaybı, hiperkakuzi, bulanık görme, çift görme, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, vertigo veya diğer bulber semptomları reddetti. Ağrıyı artıran ya da hafifleten özel bir faktör tanımlanmadı. Tıbbi öyküsü belirgin bir özellik göstermiyordu ve düzenli ilaç kullanımı yoktu. Daha önce kulakla ilgili bir rahatsızlık yaşamamış, boyun travması geçirmemiş ve hiç kayropraktik tedavi görmemişti. Sistemik sorgulamada da patoloji saptanmadı. Evliydi, çocuğu yoktu, sigara ve alkol kullanmıyor, egzersiz olarak yürüyüş ve eliptik bisiklet kullanıyordu. Aile öyküsünde babasında hipertansiyon ve kalp hastalığı mevcuttu.

Fizik muayene bulguları:
Kan basıncı 120/80 mmHg (sol koldan), oral ısı 98.1°F, nabız 80/dk, solunum sayısı 16/dk idi. Topuk, parmak ve tandem yürüme testleri normaldi. Romberg testi gözler kapalıyken sorunsuz şekilde sürdürüldü. Kraniyal sinirler II–XII muayenesi normaldi. Pupiller eşit, yuvarlak ve ışık–akomodasyon refleksi pozitifti. Fundoskopik inceleme olağandı. Üst ve alt ekstremitelerde iğne batırma duyusu, motor güç (5/5 bilateral), derin tendon refleksleri (2+, simetrik) ve plantar yanıt (aşağı yönlü) normaldi. Koordinasyon testleri (parmak-burun, topuk-diz, hızlı ardışık hareketler) normaldi ve pronator drift yoktu.

Palpasyon bulguları:

• Temporomandibular eklem (TME) muayenesinde her iki tarafta hafif eklem hareket kısıtlılığı saptandı.

• Lateral pterygoid kasları palpasyonda hassastı ancak mandibular hareket paterni normaldi.

• Servikal zigapofizyal eklemlerde (C1–2 seviyesinde) hareket kısıtlılığı ve ağrı tespit edildi, ancak bu muayene kulak ağrısını yeniden oluşturmadı.

• Sternokleidomastoid (SCM) kaslarında miyofasiyal tetik noktalar bulundu ve bu noktaların palpasyonu kulak ağrısını yeniden oluşturdu.

• Kulaklara manuel traksiyon uygulandığında ağrı veya direnç hissedilmedi.

Tanı:

• İki taraflı TME disfonksiyonu,

• Üst servikal eklem disfonksiyonu (C1–2),

• SCM tetik noktaları.

Tedavi:
Hastaya şu uygulamalar yapıldı:

• TME’ye yönelik manuel mobilizasyon,

• Kas enerjisi tekniği kullanılarak (non-thrusting; hasta “boynunun çıtlamasından” korktuğunu belirtmişti) C1–2 segmentlerine manipülasyon,

• İskemik kompresyon ve post-izometrik gevşetme teknikleriyle SCM kaslarına müdahale.
  Ayrıca hastaya TME egzersizleri ve servikal breys egzersizleri öğretildi.

Sonuç:
Beş seanslık tedavi sonrasında hasta kendini yazılı bir 0–100% ölçeğinde %90 iyileşmiş olarak bildirdi. Ağrı şiddeti 2/10 olarak değerlendirildi. İzleyen bir ayda iki kez ağrı alevlenmesi yaşadı; her biri tedaviyle tamamen düzeldi. İki yıl sonraki takipte hasta ağrısız ve tekrarlama olmaksızın yaşamını sürdürüyordu.

Vaka 2

Bu vaka, sol kulak ağrısı şikâyetiyle başvuran 18 yaşında bir kadın hastayı kapsamaktadır. Ağrı, yaklaşık üç ay önce, sabah uyandığında başlamıştı. Hasta bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanına başvurmuş; ancak uzman kulak kanalında semptomları açıklayabilecek bir patoloji saptamamış ve hastayı kayropraktik değerlendirme için yönlendirmişti.

Ağrı kulak içi bölgeyle sınırlıydı ve Sayısal Derecelendirme Skalasına göre 7–8/10 olarak değerlendirilmişti. Ağrı sürekliydi ancak cep telefonu kullanımı sırasında belirgin şekilde artıyordu. Hasta, “şırıltı benzeri bir ses” duyduğunu ifade etti, fakat işitme kaybı tariflemedi. Ayrıca hiperkakuzi, bulanık görme, çift görme, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, vertigo veya diğer bulber semptomları bulunmuyordu.

Tıbbi öyküsünde, yakın zamanda geçirdiği mononükleoz enfeksiyonu dikkat çekmekteydi, ancak tamamen iyileşmişti. Herhangi bir ilaç kullanmıyordu. Daha önce kulakla ilgili rahatsızlığı, boyun travması veya kayropraktik tedavi öyküsü yoktu. Sistemik sorgulamada anormal bir bulgu saptanmadı. Bekâr, çocuksuz, sigara ve alkol kullanmayan bir hastaydı, ancak düzenli egzersiz yapmıyordu. Aile öyküsünde her iki ebeveynde hipertansiyon ve kanser öyküsü vardı.

Fizik muayene bulguları:
Kan basıncı 120/64 mmHg (sol koldan), oral ısı 97.8°F, nabız 76/dk, solunum sayısı 16/dk idi. Topuk, parmak ve tandem yürüme testleri normaldi. Romberg testi gözler kapalıyken sorunsuz şekilde sürdürüldü. Kraniyal sinirler II–XII muayenesi normaldi. Pupiller eşit, yuvarlak ve ışık–akomodasyon refleksi pozitifti. Fundoskopik inceleme, duyu, motor güç (5/5 bilateral), refleksler (2+, simetrik) ve koordinasyon testleri olağandı; patolojik plantar yanıt veya pronator drift gözlenmedi.

Palpasyon ve özel muayene bulguları:

• Temporomandibular eklem (TME) ve ilgili kasların muayenesi normaldi.

• Ancak sol kulakta manuel traksiyon uygulandığında hem ağrı hem de artmış direnç hissi oluştu ve bu manevra hastanın tanımladığı kulak ağrısını yeniden oluşturdu.

• Servikal zigapofizyal eklem palpasyonunda (C1–2 ve C2–3, sol tarafta) hareket kısıtlılığı ve lokal ağrı saptandı, ancak bu ağrı kulak ağrısını yeniden üretmedi.

Tanı:

• İdyopatik kulak ağrısı,

• Üst servikal eklem disfonksiyonu (C1–2 ve C2–3, sol).

Tedavi:
Başlangıçta hastaya sol kulağa yönelik manipülasyon uygulandı.
Üst servikal manipülasyon, kulak tedavisine yanıtın izlenebilmesi için ilk etapta ertelendi.
Hastaya ayrıca kendi kendine mobilizasyon manevraları öğretildi; bu, terapistin uyguladığı manipülasyonu taklit eden ancak yüksek hız yerine düşük hızlı salınım hareketleri içeren bir egzersizdi.

İlk tedavi sonrasında hasta ağrısının “çok daha iyi” olduğunu belirtti.
Sonraki iki seansta hastaya tekrar kulak manipülasyonu ve ayrıca sol C1–2 ve C2–3 segmentlerine yönelik yüksek hızlı, düşük amplitüdlü (HVLA) manipülasyon uygulandı.
Hastaya, kulak için kendi kendine mobilizasyon egzersizlerine devam etmesi önerildi.

Sonuç:
Üç seanslık tedavinin ardından hasta tamamen ağrısız hale geldi.
Kulağında ağrı veya anormal ses kalmadı.
10 ay sonraki kontrolde hasta semptomsuz olarak izlenmeye devam etti.

Vaka 3

Bu vaka, iki taraflı kulak ağrısı şikâyetiyle başvuran 52 yaşında bir kadın hastayı kapsamaktadır. Ağrı yaklaşık üç ay önce yavaş başlangıçlı olarak gelişmişti. Hastanın daha önce tekrarlayan kulak enfeksiyonları öyküsü bulunmaktaydı. Başvurduğu kulak burun boğaz (KBB) uzmanı, önceki enfeksiyonlarında kulaklarında sıklıkla sıvı birikimi gözlemlediğini, ancak bu kez herhangi bir sıvı tespit edilmediğini belirterek hastayı kayropraktik değerlendirme için yönlendirmiştir.

Ağrı, her iki kulakta intraaural (kulak içi) olarak tanımlandı ve şiddeti 6/10 olarak derecelendirildi. Belirgin bir ağrıyı artıran faktör yoktu; ancak hasta, tragusunu çektiğinde ve sıcak kompres uyguladığında geçici rahatlama hissettiğini belirtti. Hiperkakuzi, bulanık görme, çift görme, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, vertigo veya diğer bulber semptomlar yoktu.

Tıbbi öykü:
Hasta daha önce bel omurga darlığı nedeniyle semptomatik seyir göstermiş, C5–6 ve C6–7 düzeylerinde füzyon cerrahisi geçirmişti. Ayrıca migren, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, histerektomi ve özofagus ülseri öyküsü vardı.
Kullandığı ilaçlar: Cymbalta, tizanidin, simvastatin, gabapentin, topiramat, nortriptilin ve hidroklorotiyazid.
Daha önce kulak hastalığı, servikal travma veya kayropraktik tedavi öyküsü yoktu.
Sistemik sorgulamada yalnızca son birkaç aydır devam eden gece terlemeleri mevcuttu; bu durum birinci basamak hekimi tarafından menopozla ilişkilendirilmişti.
Hasta evli, bir çocuk annesi, sigara ve alkol kullanmıyor, ancak düzenli egzersiz yapmıyordu.
Aile öyküsünde, babasında kanser, kalp hastalığı, hipertansiyon ve tip 2 diyabet, annesinde ise kalp hastalığı vardı.

Fizik muayene bulguları:
Kan basıncı 122/70 mmHg (sol koldan), oral ısı 97.6°F, nabız 84/dk, solunum sayısı 12/dk idi.
Topuk, parmak ve tandem yürüme testleri normaldi.
Romberg testi, gözler kapalıyken sorunsuz sürdürüldü.
Kraniyal sinirler II–XII, pupiller reaksiyon, fundoskopik inceleme, duyu, motor güç (5/5 bilateral), refleksler (2+, simetrik) ve koordinasyon testleri olağandı.
Patolojik plantar yanıt veya pronator drift saptanmadı.
Servikal zigapofizyal eklem palpasyonu (C1–C7) normaldi.
Temporomandibular eklem (TME) ve ilişkili kasların muayenesi de olağandı.

Ancak her iki kulakta manuel traksiyon uygulandığında, artmış direnç hissi ve ağrı gözlendi; bu manevra hastanın tanımladığı kulak ağrısını yeniden oluşturdu.
Ayrıca sternokleidomastoid (SCM) kaslarında iki taraflı miyofasiyal tetik noktalar mevcuttu; bu noktaların palpasyonu yüze yayılan ağrıya yol açsa da hastanın tanımladığı kulak ağrısıyla tam olarak örtüşmüyordu.

Tanı:

• İdyopatik otalji (kulak ağrısı),

• Sternokleidomastoid (SCM) kas tetik noktaları.

Tedavi:

• Her iki kulağa manuel manipülasyon,

• SCM kaslarına yönelik iskemik kompresyon ve post-izometrik gevşetme teknikleri uygulandı.

• Hastaya ayrıca kulak için kendi kendine mobilizasyon manevraları öğretildi.

Toplam altı seans tedavi sonrasında, hasta yalnızca ara sıra hafif ağrı hissettiğini, ancak şiddetli ağrının tamamen geçtiğini bildirdi.
Ağrı şiddeti 0/10 olarak değerlendirildi.
Kulak eklem hareket palpasyonunda ağrı saptanmadı, SCM kasları palpasyonda hassas değildi.
Beş hafta sonra yapılan telefon takibinde, hastanın tamamen ağrısız olduğu teyit edildi.

Vaka 4

Bu vaka, sağ kulak ağrısı, boyun ağrısı ve baş ağrısı şikâyetleriyle başvuran 77 yaşında bir erkek hastayı kapsamaktadır. Şikâyetler yaklaşık dokuz ay önce sinsi başlangıçlı olarak ortaya çıkmıştı. Hasta hem aile hekimine hem de bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanına başvurmuş, ancak yapılan muayenelerde kulak içi (intraaural) veya başka bir patoloji saptanmamıştı. Her iki hekim de hastayı kayropraktik değerlendirme için yönlendirmişti.

Ağrı en belirgin şekilde sağ kulağın derinlerinde hissediliyor, bunun yanı sıra sağ servikal bölge ve sağ parietal bölgeye de yayılıyordu. Ağrı şiddeti 5/10 olarak derecelendirildi. Özellikle sabahları daha şiddetliydi, ancak belirli bir hareket, pozisyon veya aktivite ağrıyı artırmıyordu. Ağrının başlamasından bu yana işitme keskinliğinde hafif azalma fark ettiğini belirtti. Bulanık görme, çift görme, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, vertigo veya diğer bulber semptomları bulunmuyordu.

Tıbbi öykü:
Hastanın öyküsünde gut hastalığı ve 17 yıl önce geçirilmiş koroner bypass ameliyatı vardı.
Kullandığı ilaçlar: Atenolol, Losartan, Klopidogrel, Lisinopril, Rosuvastatin ve Allopurinol.
Daha önce kulakla ilgili bir rahatsızlığı veya servikal travma öyküsü bulunmuyordu ve hiç kayropraktik tedavi görmemişti.
Sistemik sorgulamada, oturur pozisyondan hızla kalktığında ara sıra baş dönmesi (ortostatik tip) dışında belirgin bir bulgu yoktu.

Fizik muayene bulguları:
Kan basıncı 140/60 mmHg (sol koldan), oral ısı 97.0°F, nabız 48/dk, solunum sayısı 24/dk idi.
Topuk, parmak ve tandem yürüme testleri normaldi.
Romberg testi, gözler kapalıyken sorunsuz şekilde sürdürüldü.
Kraniyal sinirler II–XII, pupiller refleksler, fundoskopik inceleme, duyu, motor güç (5/5 bilateral), refleksler (2+, simetrik) ve koordinasyon testleri olağandı.
Aşil refleksleri iki taraflı olarak alınamadı.
Plantar yanıtlar iki taraflı aşağı yönlüydü.
Pronator drift yoktu.

Kas-iskelet sistemi muayenesi:

• Servikal zigapofizyal eklemlerin (C2–3) palpasyonunda iki taraflı hareket kısıtlılığı ve lokal ağrı saptandı, ancak bu muayene kulak ağrısını yeniden oluşturmadı.

• Temporomandibular eklem (TME) muayenesinde ağız açma hareketinde kısıtlılık ve sağ tarafta eklem hareketinde ağrılı azalma gözlendi.

• Sağ lateral pterygoid kas palpasyonda ağrılıydı.

• Sağ kulağa manuel traksiyon uygulandığında artmış direnç hissi ve ağrı ortaya çıktı ve bu manevra hastanın tanımladığı kulak ağrısını yeniden oluşturdu.

Tanı:

• İdyopatik kulak ağrısı (otalji),

• Sağ C2–3 eklem disfonksiyonu,

• Sağ temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonu.

Tedavi:

• Sağ kulağa manuel manipülasyon,

• C2–3 eklemlerine iki taraflı mobilizasyon,

• Sağ TME’ye manuel mobilizasyon,

• Sağ lateral pterygoid kasına post-izometrik gevşetme uygulandı.

• Hastaya ayrıca sağ kulak için kendi kendine mobilizasyon manevraları ve TME egzersizleri öğretildi.

Sonuç:
Beş seanslık tedavi sonrasında hasta kulak ağrısının tamamen geçtiğini (0/10) bildirdi.
Boyun ve sağ parietal bölgedeki ağrı hafif düzeyde devam ediyordu.
TME hareket açıklığı ve eklem mobilitesi neredeyse normale dönmüştü,
sağ kulak palpasyonunda ağrı saptanmadı.
Bu makalenin yazıldığı sırada hasta için uzun dönem takip henüz yapılmamıştı.

Tartışma

Kulak ağrısı bulunan hastalarda ayırıcı tanı, hem primer otaljiyi (doğrudan kulak kaynaklı ağrı) hem de sekonder otaljiyi (başka bir bölgeden yansıyan ağrı) kapsar.
Primer otalji; enfeksiyonlar, inflamatuar süreçler, doğrudan travma, timpanik membran perforasyonu ve östaki tüpü disfonksiyonundan kaynaklanabilir.
Sekonder otalji ise; neoplazmlardan, kraniyal nevraljilerden, temporomandibular eklem (TME) disfonksiyonundan, servikal eklem kaynaklı ağrılardan, sternokleidomastoid (SCM) kas tetik noktalarından, gastroözofageal reflüden veya Eagle sendromundan (stiloid çıkıntının semptomatik uzaması ya da stilohiyoid bağın kalsifikasyonu) kaynaklanabilir.¹

Bu nedenle, kulak ağrısı olan bir hastada ayrıntılı klinik değerlendirme, nörolojik muayene, servikal omurga ve TME ile ilişkili kasların dikkatli incelenmesi büyük önem taşır.⁵
Bu çalışmada sunulan tüm hastalar, birincil otalji nedenleri dışlandıktan sonra KBB uzmanları tarafından kayropraktik değerlendirmeye yönlendirilmiştir.
Cerrahi dışı omurga sağlığı alanında çalışan uzmanlara başvuran kulak ağrısı vakalarında, manuel terapiye başlamadan önce KBB konsültasyonu alınması önerilmektedir.

Servikal omurga kaynaklı yansıyan kulak ağrısı

Kulak ağrısı, servikal omurga kaynaklı yansıma ağrısı şeklinde ortaya çıkabilir.
Feinstein ve arkadaşları¹³, C1 düzeyindeki intervertebral dokulara %6 tuzlu su enjeksiyonu yapıldığında, aynı tarafta kulağı da kapsayan bir yansıyan ağrı paterninin ortaya çıktığını bildirmiştir.
Bazı araştırmacılar⁴ C1 dermatomunun kulağı kapsadığını, diğerleri¹⁴ ise C3 dermatomu içinde yer aldığını belirtmiştir.
Bu tutarsızlık, dermatom haritalarının radiküler ağrıyı açıklamada genel olarak sınırlı doğruluğuna işaret etmektedir.¹⁵

Dış kulağın üst kısmı trigeminal sinir tarafından innerve edilir,¹ ancak bu bölge yine de servikal omurga kaynaklı ağrının yansıma alanı olabilir. Çünkü hem üst servikal omurga hem de trigeminal sistemden gelen nosiseptif afferentler, servikal omurilikteki ortak bir bölgeye, yani trigeminosevikal çekirdeğe sinaps yapar.¹⁶
Simons ve ark.¹⁷, SCM kasındaki tetik noktaların kulak bölgesine yansıyan ağrı oluşturabileceğini bildirmiştir.
Ayrıca TME disfonksiyonunun, sıklıkla kulağa yansıyan ağrıya yol açtığı bilinmektedir.³,¹⁸,¹⁹

Manuel tedavi ve otalji ilişkisine dair literatür

Otalji tedavisinde manuel terapi üzerine yayımlanmış çalışma sayısı oldukça azdır.
Cowin ve Bryner²⁰, işitme kaybı, tinnitus, otalji, vertigo, dengesizlik ve yönelim bozukluğu olan bir hastayı, servikal omurgaya uygulanan “sabit stili ve kompresyon dalga ayarlamaları” ile yedi yıl boyunca tedavi etmiş ve pozitif sonuçlar bildirmiştir.
Kaye²¹ ise baş ağrısı, boyun ve üst ekstremite ağrısı eşlik eden sol taraflı otaljisi olan bir hastayı; alt servikal ve üst torakal bölgeye uygulanan HVLA manipülasyonlar, evde germe egzersizleri, tetik nokta enjeksiyonları ve kuvvetlendirme çalışmaları ile tedavi etmiş; tüm semptomların tamamen düzeldiğini bildirmiştir.

Kulak manipülasyon tekniği

Bu çalışmada bildirilen kulak manipülasyon yöntemi, literatürde daha önce tanımlanmamış bir tekniktir.
Channell²², osteopatik tıpta iki farklı teknik tanımlamıştır:

1. Galbreath Tekniği — mandibula üzerinden aşağı ve içe doğru basınç uygulanarak lenfatik drenajın artırılması amaçlanır.

2. Muncie Tekniği — palatin tonsil çevresine işaret parmağı ile pompalama hareketi uygulanarak östaki tüpü fonksiyonunun düzenlenmesi hedeflenir.

Channell, vertigo hastasında Muncie tekniğinin modifiye edilmiş hâliyle başarılı sonuç bildirmiştir,²² ancak bu tekniklerle ilgili kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır.

Bu makalede bildirilen teknikte ise:

• Başparmak, intertragik çentik içine,

• İşaret parmağının proksimal interfalangeal eklemi, kulak memesinin hemen içine yerleştirilir (Şekil 1).

• Hafif bir lateral (yana doğru) hareket uygulanır ve hastaya bu manevranın ağrı oluşturup oluşturmadığı sorulur.

• Uygulayıcı aynı zamanda harekete karşı direnç derecesini değerlendirir (bu değerlendirmenin güvenilirliği ve geçerliliği bilinmemektedir).

• Manipülasyon gerekli görülürse, yüksek hızlı, düşük amplitüdlü (HVLA) bir lateral itme uygulanır ve genellikle duyulabilir bir gevşeme sesi (“klik”) ortaya çıkar.

• Ardından hastaya, aynı yönde düşük hızlı, düşük amplitüdlü salınım hareketleriyle yapılacak kendi kendine mobilizasyon öğretilir.

Şekil 1. Kulak manipülasyonu yöntemi

Bu manipülasyonun algılanan yararının mekanizması bilinmemektedir. Östaki tüpü disfonksiyonu durumunda, orta kulağın atmosfer basıncıyla eşitlenememesi sonucu orta kulak mukozası ve timpanik membranda deformasyon meydana gelir.¹ Bu durum, otitis media (orta kulak iltihabı) varlığıyla birlikte veya onsuz da otaljiye (kulak ağrısına) neden olabilir.

Östaki tüpünün açılıp kapanmasında salpingofarengeus, levator veli palatini, tensor veli palatini ve tensor timpani gibi çeşitli kaslar görev alır. Bu kasların tonusundaki bozulmanın östaki tüpü disfonksiyonuna yol açabileceği ve kulak manipülasyonunun bu kasların tonusunu normale döndürerek etki göstermiş olabileceği düşünülmektedir.

Bununla birlikte, orta kulak kemikçikleri sinovyal eklemlerden oluştuğundan, diğer sinovyal eklemlerde olduğu gibi bu eklemlerin de ağrılı hale gelebileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda, kulak manipülasyonunun, omurga manipülasyonunun zigapofizyal eklemler üzerindeki etkisine benzer şekilde bu eklemler üzerinde etki göstermiş olabileceği düşünülmektedir.²³–²⁵ Ancak, kulak üzerinde dıştan uygulanan manipülasyonun bu kaslar veya eklemler üzerinde doğrudan bir etkisi olup olmadığı bilinmemektedir.

Dört vakadan üçünün tedavisinde üst servikal omurgaya mobilizasyon veya manipülasyon uygulanmıştır.
Bu tedavi kararının temelinde iki neden bulunmaktadır:

1. İlgili seviyelerde ağrılı eklem disfonksiyonu saptanmış olması,

2. Literatürde, bazı sekonder otalji vakalarının ortaya çıkışında servikal omurgadan kaynaklanan yansıyan ağrının rol oynayabileceğine ilişkin kanıtların bulunması.

Ancak bu vakalarda yapılan eklem palpasyonu, kulak ağrısını doğrudan yeniden üretmemiştir. Dolayısıyla, servikal bulguların her bir olguda doğrudan etkili olup olmadığı kesin olarak belirlenememektedir. Ayrıca, vakalarda uygulanan tedavi çoklu modaliteye (multimodal) dayandığından, algılanan olumlu sonuca hangi tedavi bileşeninin ne ölçüde katkı sağladığı da netleştirilememektedir.

Bunun yanında, vaka raporları temelinde bu olumlu etkinin uygulanan tedavi stratejisinden mi, yoksa doğal iyileşme sürecinden mi kaynaklandığını belirlemek mümkün değildir.
Bu nedenle, söz konusu tedavinin gerçekten faydalı bir etkisi olup olmadığını ve burada bildirilen bulguların genellenebilirliğini ortaya koyabilmek için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

Bu vakalardaki tedaviler, kayropraktörler ve fizyoterapistlerin tüm muayene ve tedavi süreçlerini yürüttüğü, hastalarının %80’inin tıp doktorları tarafından yönlendirildiği bir birincil omurga sağlığı merkezinde gerçekleştirilmiştir.
Bu hastaların bir kısmı, KBB uzmanları tarafından yönlendirilen kulak ve yüz ağrısı şikâyeti olan kişilerden oluşmaktadır.

Bu yönlendirme ilişkisi, omurga merkezi klinik direktörünün yerel KBB uzmanlarıyla Grand Rounds sunumları ve kişisel iletişim yoluyla kurduğu akademik paylaşımlar sonucunda gelişmiştir. Bu iletişimlerde, servikal omurga ve nöromüsküloskeletal sistemin kulak, ağız ve yüz bölgesine yansıyan semptomlardaki olası rolü tartışılmıştır.

Yazarların klinik deneyimine göre, KBB uzmanları otolojik bir neden saptanamayan çok sayıda kulak ve yüz ağrısı vakası ile karşılaşmaktadır.
Buna karşın, bu tür hastalarda kayropraktik konsültasyon istenmesi hâlâ oldukça nadir görülmektedir.

National Board of Chiropractic Examiners tarafından yayımlanan 2010 tarihli “Practice Analysis of Chiropractic” raporunda da bu durumu destekleyen veriler mevcuttur:

• “Otalji” ve “kulak ağrısı” kategorileri hiç listelenmemiştir.

• “Kraniyal sinir bozuklukları” nadir,

• “Belirgin kulak patolojileri” ve “göz, kulak, burun veya boğaz tümörleri” neredeyse hiç görülmemiştir.

• Buna karşılık, “TME (Temporomandibular Eklem) sendromu” ise “bazen görülen” bir durum olarak rapor edilmiştir.

Bu bulgular ışığında, kayropraktör veya kayropraktör–fizyoterapist ekibinin, kulak ve yüz ağrısı şikâyeti olup da belirgin bir primer otaljik neden saptanamayan hastalar için yararlı bir danışmanlık kaynağı olabileceği düşünülmektedir.
Ayrıca, bu tür hastalar için kayropraktik uzmanlarının KBB hekimleriyle iletişim içinde olması, klinik iş birliğini ve hasta yararını artırabilecek önemli bir adım olabilir.

Sonuç

Otalji, çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Bunlardan biri, servikal omurga, temporomandibular eklem (TME), ilişkili kaslar ve kulak bölgesini içeren kas-iskelet sistemi bozukluklarıdır ve bu tür durumlar manuel terapi ve egzersiz ile tedaviye yanıt verebilir.

Kulak burun boğaz uzmanları ve birinci basamak hekimlerin, servikal omurga ve genel kas-iskelet sistemi muayenesi ile manuel tedavisinde yetkin klinisyenlerle iş birliği içinde olmaları, bu dokuların olası katkısı hakkında değerlendirme ve tedavi desteği sağlamaları açısından yararlı olabilir.

Kaynaklar