13 Ekim 2025

Orta Kulak İltihabı ve Omurga Manuel Terapisi: Bir Literatür İncelemesi

in Bilimsel
0

Özet

Amaç

Orta kulak iltihabı (Otitis media), çocukluk çağında doktora başvuru nedenleri arasında en sık görülen durumlardan biridir. Spinal manuel terapi (SMT), orta kulak iltihabı için potansiyel bir konservatif (ameliyatsız) tedavi yöntemi olabilir. Bu çalışmanın amacı, çocuklarda orta kulak iltihabına ilişkin literatürü inceleyerek hastalığın tanısı, spinal manuel terapinin tanımı ve olası yan etki bildirimlerini özetlemektir.

Yöntem

PubMed, Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Index to Chiropractic Literature, Allied and Complementary Medicine ve Alt Health Watch veri tabanlarında tarama yapılmış, ayrıca el ile arama yöntemiyle ilgili makaleler belirlenmiştir. Uygun olabilecek tüm çalışmalar her iki yazar tarafından bağımsız olarak değerlendirilmiştir. Dahil edilme kriterleri şunlardır: İngilizce yazılmış olması, orta kulak iltihabını konu alması, 6 yaş ve altı insan katılımcıları içermesi ve spinal manuel terapiyi ele alması. Çalışmalar, her iki yazar tarafından bağımsız şekilde standart kontrol listeleri kullanılarak genel kalite açısından değerlendirilmiştir.

Bulgular

Toplam 49 makale incelenmiştir: 17 yorum yazısı, 15 olgu sunumu, 5 olgu serisi, 8 derleme ve 4 klinik çalışma. Daha yüksek kaliteye sahip çalışmalarda etki büyüklüğü daha düşük bulunmuştur. Ciddi bir yan etkiye rastlanmamış; geçici ve hafif düzeyde yan etkiler yalnızca bir olgu serisinde ve iki klinik çalışmada bildirilmiştir.

Sonuç

Bu derlemede incelenen çalışmalar, çocuklarda orta kulak iltihabında spinal manuel terapinin kullanımına dair sınırlı ve düşük kaliteli kanıtlar sunmaktadır. Mevcut bulgular, SMT’nin orta kulak iltihabı tedavisinde etkili veya etkisiz olduğunu kesin biçimde desteklememekte ya da reddetmemektedir. Ayrıca SMT’nin çocuklarda ciddi yan etkilere yol açtığını gösteren bir kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bazı çocukların SMT’den veya SMT’nin diğer tedavi yöntemleriyle birlikte uygulanmasından fayda görebileceği olasıdır. Daha güçlü yöntemlerle tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır; bu sayede hem uygulayıcılar hem de hastalar için daha net ve güvenilir sonuçlar elde edilebilir.

Anahtar kelimeler:

Çocuklar; Pediatri; Orta kulak iltihabı (Otitis media); Kiropraktik; Spinal manuel terapi

Orijinal Kaynak: Pohlman, Katherine A, and Monisa S Holton-Brown. “Otitis media and spinal manipulative therapy: a literature review.” Journal of chiropractic medicine vol. 11,3 (2012): 160-9. doi:10.1016/j.jcm.2012.05.006 [PubMed]
Türkçe Çeviri: Atlas Terapi Derneği

Giriş

Orta kulak iltihabı (Otitis media), Amerika Birleşik Devletleri’nde antibiyotik reçete edilme nedenleri arasında başta gelen hastalıklardan biridir.
Akut orta kulak iltihabı (Acute otitis media, AOM) ile efüzyonlu orta kulak iltihabı (Otitis media with effusion, OME) arasındaki ayrımın yapılamaması, antibiyotiklerin gereksiz yere kullanılması ve bunun sonucunda antibiyotik direnci gelişmesine yol açabilecek önemli bir etkendir.
AOM ve OME her ikisi de üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır; ancak AOM’lu çocuklarda ağrı ve ateş de görülür.
Güncel öneri, AOM tedavisinde antibakteriyel ilaçların (genellikle amoksisilin) kullanılması yönündedir.
Buna karşılık OME hastalarında antimikrobiyal tedavi önerilmez; çünkü bu durum genellikle kendiliğinden düzelir.
Antibiyotik direncinin artması ve antibiyotiklerin aşırı kullanımıyla ilgili endişeler nedeniyle, OME gibi yaygın durumlar için ilaç dışı konservatif tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır.
Tamamlayıcı ve alternatif tıp (CAM) uygulamaları genellikle konservatif niteliktedir ve ilaç ya da cerrahi müdahaleleri içermez.
Ancak mevcut literatürdeki kanıtların yetersizliği nedeniyle, tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemleri şu anda AOM veya OME tedavisinde geçerli bir seçenek olarak kabul edilmemektedir.

Kas-iskelet sistemi bozukluklarının yanı sıra, hem kiropraktik hem de osteopatik meslek alanlarında spinal manuel terapinin (SMT), Otitis media with effusion (OME) gibi iç organları ilgilendiren bazı durumlarda da faydalı olabileceği ileri sürülmüştür.
SMT’nin bu etkileri nasıl sağladığına ilişkin hipotezler genellikle, omurgada oluşturulan biyomekanik değişikliklerin sempatik veya parasempatik sinir sistemi aktivitesinde dolaylı düzenlemelere yol açtığı yönündedir.

Bazı kiropraktik ve osteopatik manuel terapi teknikleri, orta kulak iltihabının tedavisi için kraniyal yapıların (ağız içi yapılar dâhil) fonksiyonunu hedef alır. Bu yapılar, otitis medianın tekrarlamasında rol oynadığı düşünülen temel anatomik yapı olan östaki tüpünü (Eustachian tube, ET) doğrudan etkileyebilir. Otitis media, bakteriyel etken ne olursa olsun, hastalık sırasında ve sonrasındaki en az 6 aylık dönemde östaki tüpünde goblet hücrelerinin artışına neden olur. Bu durum, tüpün sekresyon kapasitesini artırır; bu da aşırı mukus üretimine ve östaki tüpü fonksiyonunun bozulmasına yol açabilir. Bu faktörler, hastayı orta kulak iltihabının tekrarlamasına veya daha ciddi orta kulak komplikasyonlarına yatkın hale getirebilir.

Bir diğer hipotez ise östaki tüpünü dolaylı olarak ilgilendiren, servikal (boyun) manipülasyonunun lenfatik ve kas sistemleri üzerindeki etkisidir.
Lenfatik dolaşım, kas kasılmalarına, arteriyel nabız dalgalarına ve vücut dokularının dıştan basısına ihtiyaç duyar. Servikal omurga eklemlerindeki hareket kısıtlılığının, kaslarda hipertoniye (aşırı gerginliğe) yol açarak kafa bölgesinden lenfatik drenajı engelleyebileceği öne sürülmektedir. Bu hipoteze göre, servikal SMT kaslardaki aşırı gerginliği azaltarak lenfatik drenajı artırabilir.

Şu ana kadar literatürde spinal manuel terapinin (Spinal Manipulation Therapy, SMT) otitis media üzerindeki etkilerini ya da bu tedavinin güvenliğini özetleyen bir derleme yapılmamıştır. Bu çalışmanın amacı, tüm otitis media türlerinde SMT ve/veya mobilizasyonun (hem kiropraktik hem osteopatik yaklaşımlar dâhil) tedavi etkilerini değerlendiren literatürü incelemektir. Ayrıca çalışma, otitis medianın tanısı, SMT’nin tanımı ve bildirilen olumsuz etkilerle ilgili literatürdeki bilgileri de değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

.

Yöntemler

Bilgi kaynakları

İlgili çalışmalar, aşağıdaki veri tabanları kullanılarak belirlenmiştir: PubMed, Cochrane Library (CENTRAL), Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), Index to Chiropractic Literature (ICL), Allied and Complementary Medicine (AMED) ve Alt Health Watch.
Tüm veri tabanlarında, kuruluş tarihlerinden itibaren Mart 2011 tarihine kadar olan dönem taranmıştır (Bkz. Şekil 1).
Ayrıca elektronik aramalarda yer almayan makaleleri tespit edebilmek için, ilgili çalışmaların kaynakça listeleri de kontrol edilmiştir.

Şekil 1. Bu derleme çalışmasına dahil edilen literatürün elde edilme sürecini gösteren akış diyagramı.

Seçim Kriterleri

Rastgele kontrollü çalışmaların (RCT) ve spinal manuel terapi (SMT) gibi tamamlayıcı ve alternatif tıp (CAM) yöntemlerine ilişkin yüksek düzeyde kanıtların azlığı nedeniyle, bu çalışmaya tüm kanıt düzeyleri dâhil edilmiştir.
Tüm kanıt düzeylerinin değerlendirilmesi, konuya ilişkin mevcut literatürün genel durumunu kapsamlı biçimde ortaya koymayı amaçlamaktadır.

Bir makalenin dâhil edilmesi için şu kriterleri karşılaması gerekiyordu:

  1. İngilizce yazılmış olması,

  2. Akut veya kronik orta kulak iltihabını (Otitis media) konu alması,

  3. 6 yaş ve altı insan katılımcıları içermesi,

  4. Spinal manuel terapi (SMT) veya omurga segmenti ya da kraniyal kemiklere yönelik osteopatik manuel terapiyi değerlendirmesi.

Arama Terimleri ve Sınırlamalar

Tüm veri tabanlarında (bir tanesi hariç) kullanılan arama terimleri şunlardı:
otitis media OR otitis media with effusion OR glue ear OR acute otitis media OR OME OR AOM OR ear infections AND manip* OR mobili* OR manual therap*.

ICL (Index to Chiropractic Literature) veri tabanında ise yalnızca şu terimler kullanılmıştır:
otitis media OR otitis media with effusion OR glue ear OR acute otitis media OR OME OR AOM OR ear infections.

Tüm aramalarda yalnızca İngilizce yazılmış ve insan katılımcıların yer aldığı çalışmalar dikkate alınmıştır.

Potansiyel olarak ilgili tüm çalışmaların başlık ve özetleri, her iki yazar tarafından bağımsız olarak incelenmiştir.
Dâhil edilip edilmeyeceği konusundaki görüş ayrılıkları tartışılarak uzlaşmaya varılmıştır.

Kalite Değerlendirmesi

Bu derlemeye dâhil edilen çalışmalar, her iki değerlendirici tarafından bağımsız olarak kalite değerlendirmesine tabi tutulmuş ve sonuçta görüş birliği sağlanmıştır.
Eğer uzlaşma sağlanamasaydı, üçüncü bir değerlendiriciye başvurulacaktı.

Değerlendirme için şu kontrol listeleri kullanılmıştır:

  • Vaka raporları için Canadian Medical Association Journal tarafından geliştirilen kontrol listesi,

  • Vaka serileri için Yang ve ark. tarafından geliştirilen kontrol listesi,

  • Klinik çalışmalar için CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) kılavuzu,

  • Derleme makaleleri için QUORUM (Quality of Reporting of Meta-analyses) standartları.

Her çalışma, kontrol listelerindeki maddelerin ne kadarının karşılandığına göre puanlanmıştır:

  • %25 veya daha az: zayıf,

  • %26–50: orta,

  • %51–75: iyi,

  • %76–100: mükemmel olarak değerlendirilmiştir.

Bulgular

Toplam 1489 makale tespit edilmiştir; bunlardan 62’si potansiyel olarak uygun görülmüştür (Bkz. Şekil 1).
Bu 62 yayının dağılımı şu şekildedir:

  • 17’si anket, editoryal veya yorum yazısı,

  • 15’i olgu sunumu,

  • 5’i olgu serisi,

  • 8’i derleme,

  • 4’ü klinik çalışma.

Tam metin incelemesi sonrasında 13 makale dışlanmıştır:

  • 7’sinde katılımcılar 6 yaşın üzerindeydi,

  • 2’sinde otitis media konusu yer almıyordu,

  • 2’sinde SMT müdahalesi bulunmuyordu,

  • 2’si birden fazla dışlama nedenine sahipti.

Sonuç olarak 49 makale nihai değerlendirmeye dâhil edilmiştir.
Tablo 1–5, her çalışma türü için elde edilen kanıtların özetini göstermektedir.

Tablo 1.

Dahil edilen olgu bildirimlerinin özeti

Kaynaklar Hakemli mi? Örneklem OM türü Manuel tedavi Sonuçlar Yan etkiler Kalite?
Stone-McCoy ve ark.14 Evet Erkek; 9 aylık AOM (Akut otitis media) Kayropraktik: toggle, aktivatör ve kraniyal 6 haftalık bakım süresince enfeksiyon görülmedi; tüp ihtiyacı ortadan kalktı. Belirtilmemiş İyi
Cuthbert ve Rosner15 Evet Kadın; 6 yaş Tekrarlayan AOM Kayropraktik: uygulamalı kinezyoloji 3 ayda 4 ziyaretten sonra enfeksiyonlar düzeldi; izleyen 2 yıl boyunca tekrarlamadı. Belirtilmemiş Orta
Brown16 Evet Kadın; 3 yaş OME (Efüzyonlu otitis media) Kayropraktik: diversified ve aktivatör İki taraflı kulak ağrısında belirgin düzelme ve işitmenin tıbbi odyoloji raporlarıyla doğrulanması. Belirtilmemiş İyi
Erickson ve ark.17 Evet Erkek; 11 aylık Kronik OM Bütünleyici bakım: tıbbi, homeopatik ve kayropraktik Belirtilerde azalma ve daha seyrek nüks. Belirtilmemiş Orta
Alcantara ve Beattie18 Evet Erkek; 2 yaş Kronik bilateral “yapışkan kulak” Kayropraktik ayarlamalar Yalnızca özet: Timpanometrik testlerde, konuşmada ve işitsel işlevde iyileşme. Belirtilmemiş Zayıf
Saunders19 Evet Erkek; 3,5 yaş Kronik OME Kayropraktik ayarlama İlk tedaviden sonra akıntıda azalma; 3 ay sonra işitme testinde iyileşme. Belirtilmemiş İyi
Stenson20 Hayır Kadın; 5 yaş Kronik OM Kayropraktik ayarlamalar Ataklarda azalma. Belirtilmemiş Zayıf
Hochman21 Hayır 2 Kadın; 2 ve 4 yaş Kronik OM Kayropraktik: sakro-oksipital teknik ve kraniyopati İlk tedaviden sonra belirtilerde iyileşme; 3 ayda geri dönüş olmadı. Belirtilmemiş Zayıf
Khorshid K22 Hayır Kadın; 3 yaş Seröz OM Kayropraktik: tüm omurgaya diversified Haftada iki kez verilen 1 aylık bakımdan sonra “kulaklarının iyileştiği” bildirildi. Belirtilmemiş Zayıf
Pratt-Harrington7 Evet Kadın; 14 aylık AOM Osteopatik: Galbreath Belirtiler düzeldi. Tekrarlar başladığında erken tedavi ile komplikasyonsuz şekilde hızla iyileşti. Belirtilmemiş Orta
Hough23 Hayır Kadın; 11 aylık & Erkek; 7 aylık AOM Kayropraktik ayarlamalar ve endonazal işlemler Belirtilerde azalma ve nükslerin daha hızlı çözülmesi. Belirtilmemiş Orta
Warner ve Warner24 Hayır Kadın; 3,5 yaş Kronik seröz OM Kayropraktik: yüksek hızlı, düşük amplitüdlü Belirtiler hemen düzelmeye başladı ve ilk ay sonunda düzeldi. Belirtilmemiş Zayıf
Amalu25 Hayır Erkek; 5 yaş Kronik OM Kayropraktik: üst servikal 9 ayda ilk kez 1 aylık OM’siz dönem. Belirtilmemiş Orta
Thomas26 Evet Erkek; 11 aylık Belirtilmemiş; muhtemelen kronik OM Kayropraktik: diversified Tüm belirtilerde tam düzelme. Belirtilmemiş Zayıf
Phillips27 Evet Kadın; 23 aylık Kronik OM Kayropraktik: aktivatör Belirtiler düzeldi ve izleyen 4 yıl boyunca tekrarlamadı. Belirtilmemiş Orta

AOM: Akut otitis media;  OM: otitis media;

–

Tablo 2.

Dahil edilen olgu serilerinin özeti

Kaynaklar Hakemli mi? Örneklem OM türü Manuel tedavi Sonuçlar Yan etkiler Kalite?
Degenhardt ve Kuchera28 Evet 5 Erkek, 3 Kadın; 7–35 aylık Tekrarlayan OM Osteopatik manuel tedaviler 5 olguda nüks yok; 1 olguda bombelik kulak zarı; 1 olguda 4 ek nüks; 1 olguda ameliyat gerekmiş. Belirtilmemiş İyi
Zhang ve Snyder29 Evet 12 Erkek, 9 Kadın; 9 aylık–9 yaş AOM (Akut otitis media) Kayropraktik: toftness ayarlamaları Tüm olgularda kırmızı ve bombelik kulak zarı saptandı. %95 hastada tek ayarlama sonrasında kulak zarı normale döndü. Belirtilmemiş Orta
Fallon30 Evet 315 hasta; 6 aylık–5 yaş 127 AOM; 104 seröz/kronik OM; 10 karma OM Kayropraktik ayarlamalar Tanıya göre nüks oranı: %11 akut, %16 kronik, %30 karma, %18 tanısız vakalar. Belirtilmemiş İyi
Fysh31 Evet 3 Erkek, 2 Kadın; 13 aylık–5 yaş Kronik tekrarlayan OM Kayropraktik ayarlamalar Her hasta 3. günden 8. haftaya kadar tedaviye olumlu yanıt verdi. “Komplikasyon gözlenmedi.” Mükemmel
Froehle32 Evet 46 hasta; ≤ 5 yaş Kulak rahatsızlığı/enfeksiyonu Kayropraktik: sakro-oksipital teknik ve modifiye uygulamalı kinezyoloji Tüm vakaların %93’ünde iyileşme; %75’i 10 gün veya daha kısa sürede iyileşti. Belirtilmemiş İyi

AOM: Akut otitis media; OM: otitis media;

–

Tablo 3.

Dahil edilen klinik çalışmaların özeti

Kaynaklar Hakemli mi? OM tanımı Örneklem Manuel tedavi Sonuçlar Yan etkiler Kalite?
Wahl ve ark.33 Evet Tekrarlayan OM 84 hasta: 21 çift plasebo, 20 OMT + plasebo & ekinasea tedavisi, 23 OMT & plasebo ekinasea, 20 OMT + ekinasea tedavisi Osteopatik manuel terapi Plasebo ve tedavi grupları arasında OM atak sayısı açısından anlamlı fark bulunmadı. Belirtilmemiş Mükemmel
Zaphiris ve ark.34 Evet AOM (Akut otitis media) 57 hasta: 25 tedavi, 32 kontrol Osteopatik manuel terapi Mills ve ark. makalesinin özeti. Tedavi grubunda belirtiler azaldı ve timpanogram skorları iyileşti. Belirtilmemiş Orta
Mills ve ark.35 Evet AOM (Akut otitis media) 57 hasta: 25 tedavi, 32 kontrol Osteopatik manuel terapi Tedavi grubunda belirtiler azaldı ve timpanogram skorları iyileşti. “Çalışma boyunca OMT’ye bağlı hiçbir yan etki rapor edilmedi.” İyi
Sawyer ve ark.36 Evet Kronik OME 20 hasta: 9 tedavi, 11 kontrol Kayropraktik manipülasyon Pilot çalışma. Klinik uygulayıcıların timpanometri ve otoskopik muayene konusunda daha fazla eğitime ihtiyaç duyduğu belirtildi. Bir tedavi sonrasında hassasiyet görüldü, birkaç gün içinde düzeldi. Mükemmel

AOM: Akut otitis media; ekinasea: echinacea purpurea; OMT: osteopatik manuel terapi; PBO: plasebo; hasta: katılımcı; tedavi: tedavi grubu.

—

Tablo 4.

Dahil edilen derleme makalelerinin özeti

Yazarlar Hakemli mi? OM tanımı Sonuçlar Yorumlar Kalite?
Bronfort ve ark.37 Evet “…akut veya kronik durumda olabilen ve semptomlarla birlikte ya da semptomsuz seyredebilen orta kulak iltihabı.” “OM için OMT’nin etkinliği konusunda yönü belirsiz, sonuçsuz kanıtlar.” Şu derleme makaleleri değerlendirildi: Hawk ve ark., Ernst ve ark., Goltib ve ark.; RKT’ler: Mills ve ark., Wahl ve ark. Mükemmel
Cole ve Reed38 Evet Uygulanamaz “Sınırlı veriler, OMT’nin omurga dışı bozukluklarda da etkili olabileceğini göstermektedir.” Mills ve ark. değerlendirildi. İyi
Ferrance ve Miller39 Evet AOM — “kulak ağrısı veya basıncı gibi lokal ve halsizlik ya da ateş gibi sistemik bulguların ani başlamasıyla karakterizedir.” “Akut OM tedavisinde kayropraktik bakım önerileri için güvenilir, sağlam kanıt bulunmamaktadır.” OM için manipülatif bakımı destekleyen kanıtın, olgu serileri/olgu bildirimleri ve 1 RKT (Mills ve ark.) ile sınırlı olduğunu belirtti. İyi
Alcantara ve ark.40 Evet Uygulanamaz “…OM’li çocukların bakımında klinik yönetim stratejilerini vurguladı.” Yalnızca özet mevcut. 19 makale incelendi. Orta
Leighton41 Evet Tekrarlayan kronik OM “Kanıtlar sonuçsuz… Uzun dönem sonuçları öngörmek için yetersiz kanıt var.” İncelenen olgu serileri: Fysh, Fallon ve Froehle; RKT’ler: Sawyer ve ark., Wahl ve ark., Mills ve ark.; çok sayıda olgu incelemesine değinildi. Orta
Hawk ve ark.42 Evet Açıkça tanımlanmadı “Potansiyel fayda için kanıtlar umut vericiydi…” İncelenen RKT’ler: Mills ve ark., Sawyer ve ark.; olgu serileri: Fallon, Froehle ve Fysh; olgu bildirimleri: Peet, Phillips ve Thomas. Mükemmel
Carr ve Nahata43 Evet Üst solunum yolu enfeksiyonu “…çocuklarda akut OM ataklarının sıklığını azaltabilir…” Sawyer ve ark. RKT incelendi. Orta
Ernst44 Evet Uygulanamaz “Kayropraktik manipülasyonun omurga dışı ağrı sendromlarında etkili bir tedavi olduğu düşüncesi kesin kanıta dayanmamaktadır.” Sawyer ve ark. RKT incelendi. İyi

AOM: Akut otitis media;
Uygulanamaz: NA;
OM: otitis media;
OMT: osteopatik manuel terapi;
RKT: randomize kontrollü çalışma.

—

Tablo 5.

Dahil edilen yorumlar, editöre mektuplar, kesitsel anketler ve protokollerin özeti

Kaynaklar Hakemli mi Yıl Makale türü OM için SMT sonucu Yorumlar
Steele ve ark.45 Evet 2010 Protokol Osteopatik manuel tıp protokolü, pediatrik hastalara ciddi yan etki olmadan uygulanabilir. Bu çalışmanın nihai sonuçlarının 2010 yılı sonlarında yayımlanması bekleniyordu.
Alcantara ve ark.46 Evet 2010 Kesitsel anket Yanıt veren DC’lerin %15,6’sı kulak-burun-boğaz (örn. OM) durumlarının çocukların başvuru nedenleri arasında olduğunu belirtti. Uluslararası Kayropraktik Pediatri Derneği’nin 1550 üyesinden 548’i anketi tamamladı.
Pohlman ve ark.47 Evet 2010 Kesitsel anket Kulak enfeksiyonları için ortalama tedavi sıklığı ayda 1–3 ziyaret olarak bildirildi. Pediatri diplomalı 218 kayropraktik hekiminden 135’i anketi tamamladı.
Hewitt ve ark.48 Evet 2008 Yorum Kısa süreli kayropraktik bakım, kronik OM üzerinde iyi etkiye sahip olabilir. Makalede SMT ile birlikte kullanılabilecek GET (CAM) tedavileri, SMT’nin olası etki mekanizması ve OM için tipik SMT bakım süreci tanımlandı.
Galgano49 Evet 2007 Editöre mektup Sonuç bildirilmedi. Degenhardt ve ark.’nın “OMT ile tekrarlayan otitis medianın azaltılması” makalesine eleştiri.
Orenstein50 Evet 2007 Editöre mektup Tekrarlayan AOM üzerinde OMT’nin etkisi için uygun tasarımlı bir klinik çalışma gereklidir; mevcut verilerle sonuç çıkarmak için yeterli bilgi yoktur. Degenhardt ve ark.’nın “OMT ile tekrarlayan otitis medianın azaltılması” makalesine eleştiri.
Fallon51 Evet 2004 Yorum Teknikten bağımsız olarak bir subluksasyonun giderilmesi OM üzerinde etkili olabilir; bu durumu olan bir çocuğun üst servikal bölgesi dikkatle değerlendirilmelidir. Sesli eğitim içeriğinde OM kılavuzları, OM üzerinde SMT’ye dair güncel araştırmalar, OM’nin patofizyolojisi, muayene prosedürleri, subluksasyon bileşenlerinin fizyolojisi ve uygun ayarlamalar ele alındı.
Killinger52 Evet 2004 Yorum Fallon, OM üzerinde SMT için güçlü bir argüman ortaya koymuştur; ancak bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Fallon’un “OM bakım ve tedavisinde 332 çocukta kayropraktik ayarlamanın rolü” başlıklı çalışmasına eleştiri.
Pichichero53 Evet 2003 Editöre mektup Eleştirilen makaleden OM için OMT’ye dair sonuç çıkarılamaz. Mills ve ark.’nın “Tekrarlayan akut otitis medialı çocuklarda yardımcı tedavi olarak osteopatik manipülatif tedavinin kullanımı” çalışmasına eleştiri.
Yazar adı yok54 Evet 2002 Yorum Herhangi bir sonuç belirtilmedi. OM’nin etiyolojisi ve standart tedavi seçenekleri tartışıldı. Ayrıca Fallon’un olgu serisi ve Fallon’dan alıntılar ele alındı.
Warner55 Evet 2000 Yorum SMT, gergin boyun kaslarını azaltarak sıvı drenajını iyileştirebilir. OM için antibiyotiklere ilişkin araştırma bulgularından alıntılar verildi ve DC’lerin bunları hastalarla paylaşması önerildi.
Lamm ve Ginter56 Evet 1998 Yorum Kayropraktik uygulama kapsamında SMT dâhil bir dizi girişim, yakın izlemle, akut epizot sırasında uygulanabilir. Makalede OM epidemiyolojisi, değerlendirme stratejileri ve olası yönetim seçenekleri tartışıldı. Ayrıca Western States Chiropractic College’ın klinik standartlar, protokoller ve eğitim komitesinin bu konudaki literatürü toplama ve değerlendirme süreci anlatıldı.
Bowers57 Evet 1997 Yorum OM’de SMT kullanımı için güncel öneri bulunmadığı belirtildi. Makale, pediatrik durumlar ve güncel uygulama kılavuzlarını gözden geçirdi.
DiGiorgi58 Evet 1997 Yorum Pediatrik OM’de çocuk doktoru ile kayropraktik hekimin birlikte yönetimi geçerli bir seçenektir. OM’nin farklı tipleri, kulağın anatomisi, OM için bakım standartları ve kayropraktik bakımın OM’yi nasıl etkileyebileceği açıklandı.
Vallone ve Fallon59 Evet 1997 Kesitsel anket DC’ler tarafından OM tedavisinde potansiyel olarak kullanılan 24 farklı modalite rapor edildi. Atlas ve oksiputun kayropraktik ayarlanması ile süt/buğdayın diyetten çıkarılması ve manuel lenfatik drenajın kullanımı konusunda oybirliği vardı. Anket, lisansüstü pediatri programına kayıtlı 33 DC’nin OM ve astımlı çocukların yönetim protokollerini inceledi.
Whiteside60 Hayır 1993 Yorum Deneysel olarak, fizyoterapist servikal omurga manipülasyonu ve boyun/omuz masajı ile başarı bildirmiştir. Yapışkan kulak (glue ear) için nedenler ve GET (CAM) modaliteleri dâhil potansiyel yönetim planları tartışıldı.
Hendricks ve Larkin-Thier61 Evet 1989 Yorum Omurganın doğru hizalanması östaki tüpünün normal işlevine dönebilmesini sağlayabilir; ancak bunu doğrulamak için klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Kulağın anatomisi, OM’nin patofizyolojisi ve OM için konvansiyonel bakım gözden geçirildi.

AOM: Akut otitis media;
GET (CAM): tamamlayıcı ve alternatif tıp;
DC: kayropraktik hekimi (doctor of chiropractic);
OM: otitis media;
OMT: osteopatik manuel terapi;
RKT: randomize klinik çalışma;
SMT: spinal manipülasyon terapisi.

—

Bu çalışmaya 15 olgu sunumu (Tablo 1) dâhil edilmiştir. Her birinde OM (otitis media) semptomlarında azalma veya işitmede iyileşme görülmüştür. Makalelerin 13’ü kayropraktik SMT’yi, biri osteopatik bakımı, biri ise kayropraktik dâhil bütünleyici bir tedavi yaklaşımını içermektedir. OM tipi 9 makalede kronik, 3 makalede akut olarak tanımlanmıştır. Genel olarak makalelerin kalitesi “orta” düzeyde değerlendirilmiş ve hiçbirinde advers (olumsuz) olay bildirilmemiştir.

Tablo 2’de yer alan olgu serilerinde de OM’nin tekrarlayan semptomlarında veya atak sayısında azalma gösterilmiştir. Dört makalede kayropraktik bakım, birinde osteopatik manipülatif tedavi uygulanmıştır. OM’nin tanımı her makalede farklı yapılmıştır. Bir makalede bakım sonrası komplikasyon görülmediği bildirilmiştir. Genel olarak bu makalelerin kalitesi “iyi” olarak değerlendirilmiştir.

Toplam 4 makale, 3 farklı klinik çalışmayı (Tablo 3) tanımlamaktadır. Bu çalışmalardan biri akut OM hastalarını (2 makale), biri effüzyonlu kronik OM hastalarını, diğeri ise tekrarlayan OM hastalarını içermektedir. Klinik çalışmalara toplam 167 hasta dâhil edilmiş ve çoğunda semptomlarda azalma rapor edilmiştir. Üç klinik çalışmadan ikisi osteopatik manipülasyon kullanmıştır. Genel olarak bu makalelerin kalitesi “mükemmel” olarak değerlendirilmiş, iki makalede hafif ve geçici yan etkiler bildirilmiştir.

Derleme makalelerin kalitesi (Tablo 4) “mükemmel” (2), “iyi” (2) ve “orta” (3) arasında değişmektedir. Tüm derlemeler son 10 yıl içinde hakemli dergilerde yayımlanmıştır. Bu makalelerin genel sonuç bildirileri büyük ölçüde farklılık göstermektedir: biri SMT’nin OM sıklığını azaltabileceğini, bir diğeri sonuçların belirsiz olduğunu, bir diğeri ise güvenilir ve sağlam kanıt bulunmadığını belirtmiştir.

Son tablo (Tablo 5) OM ve SMT konusundaki yorumları (10), editöre mektupları (3), kesitsel anketleri (3) ve bir protokolü (1) içermektedir. Sonuçlar yazı türüne göre değişmekle birlikte, çoğu OM için SMT kullanımını desteklemektedir.

Tartışma

Bu anlatı türündeki derlemedeki literatürün büyük kısmı, yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalardan (RKT) ziyade olgu sunumları, olgu serileri, anketler ve yorumlardan oluşmaktadır. OM’li pediatrik (çocuk) hastalarda SMT’nin potansiyel bir faydası olduğu görülmektedir; ancak yazım kalitesi, advers olayların (yan etkilerin) raporlanması, tanı ve ayırıcı tanının bildirilmesi konularında daha titiz bir yaklaşım gereklidir.
Bu derlemede, literatür kanıt piramidinde ne kadar yukarıdaysa, kalitesi o kadar iyi olarak değerlendirilmiştir. Yazarların makalelerinin literatüre değer katmasını sağlamak için pek çok kitap, yorum ve kontrol listesi mevcuttur.62 Ancak bilimsel yazım hem zor hem de zaman alıcı bir süreçtir. SMT’nin mekanizmalarına, tanının nasıl konulduğuna ve advers olayların raporlanmasına ilişkin açıklık getirildiğinde OM ile ilgili makalelerin kalitesi büyük ölçüde artacaktır.

Pediatrik popülasyonda SMT ile ilgili bildirilen advers olay sayısı çok azdır, hatta neredeyse hiç yoktur.63 Nedensellik ve olay sıklığına ilişkin çalışmalar bulunmadığından, küçük olaylar dahi dikkatle raporlanmalıdır. Tüm makale yazım kontrol listeleri ve araçları bu maddeyi içermeli, yazarların bu konunun öneminin farkında olmasını sağlamalıdır. Bu derlemedeki makalelerde bildirilen advers etkiler küçük çaplı ve geçici niteliktedir.

Pichichero64 birkaç yıldır OM tanısında doğruluğun önemi ve bu konudaki zorluklar üzerine yazmaktadır. Ferrance ve Miller39 OM’nin üç ayrı ve belirgin alt tipini tanımlayarak bunların genellikle timpan zarının uygun hareketini kontrol etmek için kullanılan insuflasyonlu otoskopi ile nasıl ayırt edildiğini açıklamaktadır. Bu prosedür ciddi bir eğitim gerektirir ve zorluğu iyi bilinmektedir.

Klinik çalışmalar genellikle bir müdahalenin ideal koşullar altında etkisi olup olmadığını belirlemek için açıklayıcı (etkililik) çalışmaları olarak tasarlanır.65 Olgu sunumları ise tipik olarak “gerçek dünya” klinik ortamlarında gerçekleşir. Sonraki adım, daha “gerçek dünya” koşullarında yararlı etkinin derecesini ölçmeyi amaçlayan etkinlik (pragmatik) çalışmalarını yürütmektir. OM’li çocuklarda SMT’nin faydalarını araştıran pragmatik bir klinik çalışma, klinisyenler için genellenebilirliği artırır.66 Bu tür çalışmalar bir müdahaleye yönelik güçlü kanıtlar sağlarsa, daha sonraki etkililik çalışmaları için protokoller, bu önceki pragmatik çalışmaların yöntem ve klinik koşulları temel alınarak geliştirilebilir.

Sınırlılıklar

Bu literatür taramasının, yanlış yönlendirici sonuçlar içerme potansiyeli gibi doğasında bulunan bir sınırlılığı vardır. Daha fazla değerlendirici kullanılması ya da daha sistematik bir analiz yapılması, olası önyargı ve hatalı sonuçların önüne geçebilirdi.

Bu derlemenin ikinci sınırlılığı kontrol listelerinin (checklist) kullanımıdır. Kontrol listeleri öznel değerlendirmeyi büyük ölçüde azaltmakla birlikte, değerlendiricinin yorumu ve sınırlı ölçütler bazen yanlış yargılara veya makalenin hatalı puanlanmasına yol açabilir.

Bir diğer sınırlılık, bu çalışmanın titiz bir sistematik derleme olmamasıdır. Tüm ilgili makalelere ulaşmak için çaba gösterilmiştir; ancak sistematik derleme yöntemlerinin tümü kullanılmadığından, bazı makalelerin farkında olmadan gözden kaçmış olması mümkündür.

Ayrıca bu derlemede yer alan çalışmalar, advers (olumsuz) olayları eksiksiz bildirmemiş veya hiç raporlamamış olabilir. Dolayısıyla advers olayların olduğundan daha az raporlanmış olması da olasıdır.

Sonuçlar

Bu raporda yer alan toplam 49 çalışmadan (17 anket/editoryal/yorum, 15 olgu sunumu, 5 olgu serisi, 8 derleme ve 4 klinik çalışma) elde edilen bulgular, OM’li çocuklarda SMT (spinal manipülasyon terapisi) kullanımına ilişkin sınırlı kalitede kanıt sunmaktadır. Şu anda SMT’nin OM tedavisinde kullanılmasını destekleyen veya reddeden yeterli kanıt bulunmamaktadır. Ayrıca SMT’nin OM’li çocuklarda ciddi advers (olumsuz) etkilere yol açtığını gösteren bir kanıt da yoktur. Hem uygulayıcılar hem de hastalar için daha net bir tablo ortaya koyabilmek adına, daha titiz ve yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Finansman kaynakları ve olası çıkar çatışmaları

Bu çalışma için herhangi bir finansman kaynağı veya çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Teşekkür

Yazarlar, bu makalenin hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Maria A. Hondras (DC, MPH), Cynthia R. Long (PhD) ve Angela Ballew’e (DC, MS) teşekkür eder. Ayrıca editöryel katkılarından dolayı Dana Lawrence, Paige Morgenthal ve John Stites’e teşekkür ederler.

Kaynaklar

  1. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA. 2002;287:3096–3102. doi: 10.1001/jama.287.23.3096. [DOI] [PubMed]
  2. Dowell SF, Schwartz B, Phillips WR. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: part I. Otitis media and acute sinusitis. The Pediatric URI Consensus Team. Am Fam Physician 1998;58:1113-8, 1123. [PubMed]
  3. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113:1451–1465. doi: 10.1542/peds.113.5.1451. [DOI] [PubMed]
  4. American Academy of Pediatrics. Otitis media with effusion. Pediatrics. 2004;113:1412–1429. doi: 10.1542/peds.113.5.1412. [DOI] [PubMed]
  5. Leach R.A. The chiropractic theories. 3rd ed. Williams & Wilkins; Baltimore: 1994. [Google Scholar]
  6. Dhami M.S.I., DeBoer K.F. Systemic effects of spinal lesions. In: Haldeman S., editor. Principles and practice of chiropractic. 2nd ed. Appleton & Lange; Connecticut: 1992. pp. 115–136. [Google Scholar]
  7. Pratt-Harrington D. Galbreath technique: a manipulative treatment for otitis media revisited. J Am Osteopath Assoc. 2000;100:635–639. [PubMed]
  8. Caye-Thomasen P., Tos M. Eustachian tube gland tissue changes are related to bacterial species in acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:101–110. doi: 10.1016/j.ijporl.2003.09.010. [DOI] [PubMed]
  9. Fysh P.N. 1st ed. International Chiropractos Associatiotion Council on Chiropractic Pediatrics; Arlington, VA: 2002. Chiropractic care for the pediatric patient. [Google Scholar]
  10. Squires B.P. Case reports: what editors want from authors and peer reviewers. CMAJ. 1989;141:379–380. [PMC free article] [PubMed]
  11. Yang A.W., Li C.G., Da C.C., Allan G., Reece J., Xue C.C. Assessing quality of case series studies: development and validation of an instrument by herbal medicine CAM researchers. J Altern Complement Med. 2009;15:513–522. doi: 10.1089/acm.2007.0806. [DOI] [PubMed]
  12. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c332. doi: 10.1136/bmj.c332. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  13. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin I., Rennie D., Stroup D.F. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354:1896–1900. doi: 10.1016/s0140-6736(99)04149-5. [DOI] [PubMed]
  14. Stone-McCoy P., Boutilier A., Black P. Resolution of otitis median in a nine month old undergoing chiropractic care: a case study and selective review of the literature. J Pediatr Matern Fam Health. 2010:99–106. [Google Scholar]
  15. Cuthbert S.C., Rosner A.L. Applied kinesiology management of candidiasis and chronic ear infections: a case history. J Pediatr Mater Fam Health. 2010:122–129. [Google Scholar]
  16. Brown C. Improved hearing and resolution of otitis media with effusion following chiropractic care to reduce vertebral subluxation. J Pediatr Matern Fam Health. 2009:1–7. [Google Scholar]
  17. Erickson K., Shalts E., Kligler B. Case study in integrative medicine: Jared C, a child with recurrent otitis media and upper respiratory illness. Explore (NY) 2006;2:235–237. doi: 10.1016/j.explore.2006.03.006. [DOI] [PubMed]
  18. Alcantara J., Beattie M. The successful chiropractic care of a patient with spinal subluxations and chronic bilateral “glue ear”. J Chiropr Educ. 2004;18:36. [Google Scholar]
  19. Saunders L. Chiropractic treatment of otitis media with effusion: a case report and literature review of the epidemiological risk factors that predispose towards the condition and that influence the outcome of chiropractic treatment. Clin Chiropr. 2004;7:168–173. [Google Scholar]
  20. Stenson J. The child’s book of alternatives. Health. 2004:121–176. [Google Scholar]
  21. Hochman J. The management of acute otitis media using S.O.T. and S.O.T. craniopathy. Todays Chiropr. 2001:41–43. [Google Scholar]
  22. Khorsid K. Case report—Vicky. ICA Rev. 2001;57:62–63. [Google Scholar]
  23. Hough D.W. Chiropractic care for otitis media patients. Todays Chiropr. 1999:54–57. [Google Scholar]
  24. Warner S.P., Warner T.M. Case report: autism and chronic otitis media. Todays Chiropr. 2012:82–85. [Google Scholar]
  25. Amalu W. Cortical blindness, cerebral palsy, epilepsy and recurring otitis media: a case study in chiropractic management. Todays Chiropr. 1998:16–24. [Google Scholar]
  26. Thomas D. Irritable child with chronic ear effucsion/infections responds to chiropractic care. Chiropr Pediatr. 1997;3:13–14. [Google Scholar]
  27. Phillips N.J. Vertebral subluxation and otitis media: a case study. Chiropractic. 1992;8:38–39. [Google Scholar]
  28. Degenhardt B.F., Kuchera M.L. Osteopathic evaluation and manipulative treatment in reducing the morbidity of otitis media: a pilot study. J Am Osteopath Assoc. 2006;106:327–334. [PubMed] [Google Scholar]
  29. Zhang J.Q., Snyder B.J. Effect of the toftness chiropractic adjustments for children with acute otitis media. J Vertebral Subluxation Res. 2004:1–4. [Google Scholar]
  30. Fallon J.M. The role of the chiropractic adjustment in the care and treatment of 332 children with otitis media. J Clin Chiropr Pediatr. 1997;2:167–183. [Google Scholar]
  31. Fysh P. Chronic recurrent otitis media: case series of five patients with recommendations for case management. J Clin Chiropr Pediatr. 1996;1:66–78. [Google Scholar]
  32. Froehle R.M. Ear infection: a retrospective study examining improvement from chiropractic care and analyzing for influencing factors. J Manipulative Physiol Ther. 1996;19:169–177. [PubMed] [Google Scholar]
  33. Wahl R.A., Aldous M.B., Worden K.A., Grant K.L. Echinacea purpurea and osteopathic manipulative treatment in children with recurrent otitis media: a randomized controlled trial. BMC Complement Altern Med. 2008;8:56. doi: 10.1186/1472-6882-8-56. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  34. Zaphiris A., Mills M.V., Jewell N.P., Boyce W.T. Osteopathic manipulative therapy and otitis media: does improving somatic dysfunction improve clinical outcomes? JAOA. 2004;104:11. [Google Scholar]
  35. Mills M.V., Henley C.E., Barnes L.L., Carreiro J.E., Degenhardt B.F. The use of osteopathic manipulative treatment as adjuvant therapy in children with recurrent acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:861–866. doi: 10.1001/archpedi.157.9.861. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  36. Sawyer C.E., Evans R.L., Boline P.D., Branson R., Spicer A. A feasibility study of chiropractic spinal manipulation versus sham spinal manipulation for chronic otitis media with effusion in children. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:292–298. doi: 10.1016/s0161-4754(99)70061-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  37. Bronfort G., Haas M., Evans R., Leininger B., Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat. 2010;18:3. doi: 10.1186/1746-1340-18-3. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  38. Cole S., Reed J. When to consider osteopathic manipulation. J Fam Pract. 2010;59:E2. [PubMed]
  39. Ferrance R.J., Miller J. Chiropractic diagnosis and management of non-musculoskeletal conditions in children and adolescents. Chiropr Osteopat. 2010;18:14. doi: 10.1186/1746-1340-18-14. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  40. Alcantara J. The chiropractic care of children with otitis media: a systematic review of the literature utilizing whole systems research evaluation and meta-synthesis. J Chiropr Educ. 2009;23:59. [Google Scholar]
  41. Leighton J.M. Does manual therapy such as chiropractic offer an effective treatment modality for chronic otitis media? Clin Chiropr. 2009;12:144–148. [Google Scholar]
  42. Hawk C., Khorsan R., Lisi A.J., Ferrance R.J., Evans M.W. Chiropractic care for nonmusculoskeletal conditions: a systematic review with implications for whole systems research. J Altern Complement Med. 2007;13:491–512. doi: 10.1089/acm.2007.7088. [DOI] [PubMed]
  43. Carr R.R., Nahata M.C. Complementary and alternative medicine for upper-respiratory-tract infection in children. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:33–39. doi: 10.2146/ajhp040613. [DOI] [PubMed]
  44. Ernst E. Chiropractic manipulation for non-spinal pain—a systematic review. N Z Med J. 2003;116:U539. [PubMed] [Google Scholar]
  45. Steele K.M., Viola J., Burns E., Carreiro J.E. Brief report of a clinical trial on the duration of middle ear effusion in young children using a standardized osteopathic manipulative medicine protocol. J Am Osteopath Assoc. 2010;110:278–284. [PubMed] [Google Scholar]
  46. Alcantara J., Ohm J., Kunz D. The chiropractic care of children. J Altern Complement Med. 2010;16:621–626. doi: 10.1089/acm.2009.0369. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  47. Pohlman K.A., Hondras M.A., Long C.R., Haan A.G. Practice patterns of doctors of chiropractic with a pediatric diplomate: a cross-sectional survey. BMC Complement Altern Med. 2010;10:26. doi: 10.1186/1472-6882-10-26. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  48. Hewitt E.G. Using integrative medicine. Altern Complement Ther. 2012;14:248. [Google Scholar]
  49. Galgano R. Hope for larger study on otitis media. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:277–278. [PubMed]
  50. Orenstein R. Study on recurrent otitis media: potential value vs actual value of OMT. J Am Osteopath Assoc. 2007;107:278–279. [PubMed] [Google Scholar]
  51. Fallon J. Pediatric otitis media. DC Tracts. 2004:4. [Google Scholar]
  52. Killinger L.Z. Abstracts and commentaries: chiropractic and pediatrics. DC Tracts. 2004;16:9–10. [Google Scholar]
  53. Pichichero M.E. Osteopathic manipulation to prevent otitis media—does it work? Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:852–853. doi: 10.1001/archpedi.157.9.852. [DOI] [PubMed]
  54. Chiropractic approach to the ear. J Am Chiropr Assoc. 2002:12–19. [Google Scholar]
  55. Warner S. Pediatric power:childhood ear infections. Chiropr J. 2000;15:20. [Google Scholar]
  56. Lamm L., Ginter L. Otitis media: a conservative chiropractic management protocol. Top Clin Chiropr. 1998;5:18–28. [Google Scholar]
  57. Bowers L.J. Clinical assessment of selected periatric conditions: guidelines for the chiropractic physician. Top Clin Chiropr. 1997;4:1–8. [Google Scholar]
  58. DiGiorgi D. Chiropractic management of otitis media in children. J Am Chiropr Assoc. 1997:43–48. [Google Scholar]
  59. Vallone S., Fallon J.M. Treatment protocols for the chiropractic care of common pediatric conditions: otitis media and asthma. J Clin Chiropr Pediatr. 1997;2:113–115. [Google Scholar]
  60. Whiteside M. Glue ear. Heres Health. 1993:68–69. [Google Scholar]
  61. Hendricks C.L., Larkin-Thier S.M. Otitis media in young children. Chiropractic. 1989;2:9–13. [Google Scholar]
  62. Peat J., Elliot E., Baur L., Keena V. Scientific writing: easy when you know how. BMJ Books; Tavistock Square, London: 2002. [Google Scholar]
  63. Vohra S., Johnston B.C., Cramer K., Humphreys K. Adverse events associated with pediatric spinal manipulation: a systematic review. Pediatrics. 2007;119:e275–e283. doi: 10.1542/peds.2006-1392. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  64. Pichichero M.E. Acute otitis media: part I. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician. 2000;61:2051–2056. [PubMed] [Google Scholar]
  65. Godwin M., Ruhland L., Casson I., MacDonald S., Delva D., Birtwhistle R. Pragmatic controlled clinical trials in primary care: the struggle between external and internal validity. BMC Med Res Methodol. 2003;3:28. doi: 10.1186/1471-2288-3-28. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
  66. Gartlehner G., Hansen R.A., Nissman D., Lohr K.N., Carey T.S. AHRQ Publication No. 06-0046. 2006. Criteria for distinguishing effectiveness from efficacy trials in systematic reviews. [PubMed] [Google Scholar]

İlgili Gönderiler

Devamını Gör

Kaynaklar:

⚠️Uyarı:

Bu web sitesinde yer alan tüm içerikler, yazarlarına ve yayıncılarına aittir ve telif hakkı ile korunmaktadır. İçeriklerin izinsiz olarak kopyalanması, dağıtılması veya başka şekillerde kullanılması yasaktır. Herhangi bir kullanım için önceden yazılı izin alınması gerekmektedir. Telif hakkı ihlali, yasal yaptırımlara yol açabilir. Teşekkür ederiz.

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

SON GÖNDERİLER

Devamını Gör
AtlasBot AtlasBot ile Konuş