Atlas Subluksasyon Kompleksi ve Baş Dönmesi

Atlas Subluksasyon Kompleksi, Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği Yaklaşımı ve Baş Dönmesinde İyileşme: Tarihsel Perspektifler, Literatürün Sentezi ve Gelecek Yaklaşımlar İçin Anlatısal Bir Derleme

Özet

Baş dönmesi; sersemlik, dengesizlik veya dönüyormuş hissi (vertigo) gibi anormal duyumlarla ortaya çıkan, özgül olmayan ancak oldukça yaygın bir durumdur. Bu deneyim; yorgunluk, düşük tansiyon veya hipoglisemi gibi çeşitli fizyolojik bozuklukların sonucu olabileceği gibi, daha ciddi bir sağlık sorununa da işaret edebilir. Çok sayıda olası neden bulunması, klinisyenler için doğru etiyolojik kaynağın belirlenmesini güçleştirmekte ve çoğu zaman yetersiz ya da etkisiz tedavilere yol açabilmektedir.

Bu derlemede, atlas subluksasyon kompleksi (ASC)’nin baş dönmesine katkıda bulunan bir etiyolojik faktör olabileceği ve Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği (NUCCA) yaklaşımı ile başarıyla ele alınabileceği hipotezini öne sürmekteyiz. Çalışmada ASC’nin patofizyolojisi ele alınmakta, NUCCA kayropraktik prosedürü tanıtılmakta ve ilgili literatürün değerlendirilmesi ile sentezi yapılmaktadır. Kavramsal kanıtlar, vaka raporları ve teorik yaklaşımlar; ASC’nin baş dönmesinin gelişiminde rol oynayabileceğini ve NUCCA ile uygulanan düzeltici kayropraktik bakımın olumlu sonuçlar sağlayabileceğini ortaya koymaktadır. Ancak, bu alanda yüksek kalitede araştırmaların eksikliği dikkat çekmektedir. Mevcut bulgular, ileri araştırmaların özellikle gözlemsel çalışmalar ve randomize kontrollü klinik denemeler (RCT) ile sürdürülmesi gerektiğine işaret etmektedir.

Giriş ve Arka Plan

Arka Plan

Baş dönmesi, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yetişkinlerin %20’sinden fazlasını etkileyen yaygın bir durumdur [1,2]. “Baş dönmesi” terimi; vertigo (gerçekte dönme olmadığı hâlde dönüyormuş hissi), sersemlik (hafiflik ve bayılacak gibi olma hissi) ve dengesizlik gibi birçok duyumu tanımlamak için kullanılmaktadır. Baş dönmesi, yaşlı hastaların birinci basamak hekimlerine başvurma nedenleri arasında üst sıralarda yer almaktadır [1,2].

Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) vertigonun en sık görülen nedeni olup yüksek oranda tedavi başarısı vardır; ancak baş dönmesine yol açan kronik durumlar için aynı durum geçerli değildir [3,4]. Ne yazık ki, baş dönmesinin etiyolojik nedeninin tanısı genel olarak yetersizdir ve uygulanan tedaviler de görece etkisizdir; bunun sonucunda hastaların yaklaşık yarısı uzun vadeli işlev kaybı yaşamaktadır [4,5]. Ayrıca baş dönmesi yaşayan hastalar her zaman net bir “tanı kutusuna” da sığmamaktadır [1]. Bu çarpıcı gerçekler, daha iyi tanısal yöntemlere, daha donanımlı sağlık profesyonellerine ve genişletilmiş tedavi seçeneklerine duyulan ihtiyacı göstermektedir.

Bu anlatısal derlemede, atlas subluksasyon kompleksi (ASC)’nin baş dönmesine katkıda bulunan olası bir etiyolojik faktör olabileceği hipotezini sunmakta ve Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği (NUCCA) yaklaşımının ASC’ye yönelik düzeltici bakımının baş dönmesi tedavisindeki potansiyel rolünü değerlendirmekteyiz.

Tanımlar

Baş dönmesinin özgül olmayan bir tanı olması ve birçok farklı duyumu tanımlamak için kullanılması, ayrıca kayropraktik alanında tarihsel olarak mesleğe özgü bir terminolojinin bulunması nedeniyle, bu derlemede aşağıdaki tanımlar esas alınacaktır (Tablo 1). Tanımlar; güncel PubMed® indeksli makalelerden, yayımlanmış NUCCA standart ve protokol uzlaşılarından, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerinden ve Bárány Derneği’nin uzlaşı raporlarından derlenmiştir [6].

Tablo 1: Tanımlar [6-13]

ASC: Atlas subluksasyon kompleksi
NUCCA: Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği
CCJ: Kranioservikal bileşke
UCLF: Üst servikal düşük kuvvet (prosedür)
UCT: Üst servikal teknik
HVLA: Yüksek hız, düşük genlik
HIO: Tek atış (Hole-in-one)

Tarihsel Bakış

Kayropraktik bakım, omurganın işlevsel durumuna ve bunun sinir sistemi işlevi ile uyum yeteneği üzerindeki etkisine odaklanan, ayrı ve özgün bir sağlık disiplinidir. 1895 yılında, dönemin “enerji şifacısı” D.D. Palmer, omurga travması sonrasında gelişen işitme kaybı olan bir hastayı tedavi etmeye çalışıyordu [14,15]. Palmer’in enerjiye dayalı tedavileri etkisiz kalınca, yeni yöntemler denemeye yöneldi. Hastasında omurga kemiklerinden birinin “yerinden çıkmış” olduğunu düşündü. Yaratıcı bir yaklaşımla, elini kullanarak yüksek hız–düşük genlikli (HVLA) bir kuvvet uygulayarak omuru manuel olarak yerine yönlendirmeye karar verdi (Şekil 1). Tedavi sonrasında hasta işitme duyusunun tamamen geri geldiğini bildirdi. Palmer bu yeni uygulamayı “kayropraktik” olarak adlandırdı.

Şekil 1: D.D. Palmer, kayropraktörün bir düzeltme (adjustment) sırasında ellerini nasıl konumlandırdığını göstermektedir.
Kaynak: Palmer Kayropraktik Koleji, Özel Koleksiyonlar ve Arşivler. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16] adlı eserde yayımlanmıştır. Bu makalede kullanılabilmesi için her iki kaynaktan da izin alınmıştır.

Oğlu B.J. Palmer, kayropraktik mesleğinin geliştiricisi olarak tanınmaktadır [17]. Kayropraktiğin ortaya çıkışından kısa süre sonra B.J., omurgadaki yanlış hizalanmaların tüm vücut işlev bozukluklarının başlıca nedeni olduğu fikriyle ilgilenmeye başladı. Bu omurga anomalisini “subluksasyon” olarak adlandırdı [18]. “Subluksasyon” terimi aslında daha önce küçük çaplı veya “tam olmayan” çıkığı tanımlamak için kullanılıyordu; ancak Palmer bu kavramı, omur kemiklerinin yanlış hizalanarak nörolojik yapılara fiziksel baskı yapması, bunun sonucunda “sinir girişimi” oluşması ve nihayetinde organ hastalıklarına yol açması şeklinde yeniden tanımladı [18]. Dolayısıyla onun tanımında iki temel unsur bulunuyordu: omurga kemiklerinin yapısal yanlış hizalanması ve bunun sonucunda ortaya çıkan sinirsel girişim. B.J.’nin tedavi yaklaşımı ise kayropraktik düzeltmeydi; bu, elle uygulanan yönlendirilmiş bir kuvvet ile omurların doğru hizaya getirilmesi, sinir girişiminin ortadan kaldırılması ve vücut işlevlerinin yeniden sağlanması amacıyla yapılırdı [18].

1931 yılında meslek içerisindeki bir grup, omurganın birincil subluksasyonunun bulunduğuna inandıkları üst boyun bölgesi ya da kranioservikal bileşke (CCJ) üzerinde analiz ve postüral düzeltmeye odaklanmaya başladı [19]. O dönemde neredeyse hiç bilimsel araştırma olmamasına rağmen, gözlemler ve beyin sapına yakınlığı nedeniyle CCJ bölgesinin en kritik alan olduğu düşünülüyordu. İnanca göre CCJ’deki subluksasyon omurganın diğer bölgelerinde “ikincil” subluksasyonlara yol açıyordu. Bu nedenle, omurgadaki tüm subluksasyonları tek tek ele almak yerine, CCJ subluksasyonunun düzeltilmesinin ikincil subluksasyonları da ortadan kaldıracağı kabul ediliyordu.

İlk üst servikal kayropraktik yöntem olarak hole-in-one (HIO) tekniği geliştirildi. Bu yöntem, atlasın (C1) hizalanmasını objektif olarak ölçmek ve değerlendirmek için radyografik görüntüleme kullanıyordu. Ölçümler, kayropraktörün atlasın transvers çıkıntısını temas noktası olarak kullanarak, hastanın yan pozisyonda yatırılmasıyla birlikte yüksek hız–düşük genlikli (HVLA) bir kuvvet uygulamasını sağlayan iki boyutlu bir vektör oluşturuyordu. Masanın başlık kısmında bulunan özel bir mekanizma, düzeltme sırasında yaklaşık iki santimetre aşağıya düşerek ek hareket sağlıyordu. Şekil 2, Palmer’in bir HIO düzeltmesi sırasında kayropraktörün ellerini nasıl konumlandırdığını gösterir.

Şekil 2: B.J. Palmer, bir HIO düzeltmesi sırasında kayropraktörün ellerini nasıl konumlandırdığını göstermektedir.
Kaynak: Palmer Kayropraktik Koleji, Özel Koleksiyonlar ve Arşivler. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16] adlı eserde yayımlanmıştır. Bu makalede kullanılabilmesi için her iki kaynaktan da izin alınmıştır.

HIO: Hole-in-one (Tek atış)

HIO yaklaşımı, 1938 yılında Dr. John Grostic Sr. ve Dr. Ralph R. Gregory tarafından, uygulayıcılar arası güvenilirliği artırmaya yönelik ölçümsel kriterler eklenerek geliştirilmiştir [19]. Bu bağlamda, ilk müdahale sonrasında ortaya çıkan hizalanma değişikliklerini objektif olarak değerlendirmek amacıyla işlem sırasında ve sonrasında radyografik görüntüleme (post-adjustment imaging) kavramı literatüre kazandırılmıştır. Ayrıca, radyografik hizalama hatalarını en aza indirmek için özel X-ışını konumlandırma cihazları tasarlanmış ve (Şekil 3) kullanılmaya başlanmıştır. Bunun yanında, düzeltme planlamasına yönelik analizler genişletilerek üç boyutlu vektör temelli bir yaklaşım geliştirilmiştir [18]. Daha derinlemesine değerlendirme sağlamak amacıyla, nasium radyografik görüntüleme de prosedüre eklenmiştir (Şekil 4).

Bu dönemde özellikle kafatası merkezi, atlas ve aksis (C1 ve C2) ile servikal omurga tabanının tam ortogonal hizalanmasına vurgu yapılmıştır [18,19]. Gregory tarafından geliştirilen düzeltme yöntemi, düşük kuvvet ve düşük genlik ile uygulanacak şekilde yeniden yapılandırılmış; ayrıca masa başlığında herhangi bir hareket mekanizmasına ihtiyaç duyulmamıştır.

Yakın dönemde gerçekleştirilen bir çalışmada, NUCCA protokolü ile yapılan radyografik analizlerin uygulayıcılar arası güvenilirliği değerlendirilmiş; sonuç olarak %96’nın üzerinde, neredeyse mükemmel düzeyde uyum elde edilmiş ve orantısal yanlılığın bulunmadığı bildirilmiştir [20].

Şekil 3: Doğru röntgen konumlandırması için kullanılan baş sabitleyiciler.
Kaynak: NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16]. Bu makalede kullanılabilmesi için izin alınmıştır.

Şekil 4: NUCCA radyografileri ve analiz örnekleri.
Sol: Lateral servikal, Orta: Nasium, Sağ: Vertex.

Kaynak: NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16]. Bu makalede kullanılabilmesi için izin alınmıştır.

NUCCA: National Upper Cervical Chiropractic Association (Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği)

1966 yılında Dr. Ralph Gregory ve meslektaşları, Gregory’nin “atlas subluksasyon kompleksi (ASC)” olarak adlandırdığı duruma yönelik ortogonal kayropraktik yaklaşımı daha da geliştirmek amacıyla NUCCA organizasyonunu kurdular [19]. Bu adım, belirli bir kişinin önderliği etrafında protokoller geliştirme dönemini sonlandırmak amacıyla atılmıştı.

NUCCA protokollerinin en önemli gelişimlerinden biri, yine Dr. Ralph Gregory tarafından ayrıntılandırılan düzeltme (adjustment) sürecinin birkaç aşamaya ayrılması oldu (Şekil 5) [21]. Ayrıca NUCCA protokolü, dört ana yanlış hizalanma tipini tanımlayarak omurga biyomekaniğinin anlaşılmasına büyük katkı sağladı. Bu çerçevede, omurganın yaralanmalara nasıl uyum sağladığı ve yanlış hizalanmanın en etkili şekilde nasıl düzeltilebileceği konusunda temel faktörler belirlendi (Şekil 6) [22].

1971 yılında NUCCA, prosedürlerini yalnızca inanç veya felsefeye dayandırmak yerine, bilimsel yöntemlerle incelemek ve geliştirmek amacıyla bir araştırma organizasyonu kurdu. Bu kuruluş, günümüzde Üst Servikal Araştırma Vakfı (UCRF) olarak bilinen Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Araştırma Derneği (NUCCRA) idi. O tarihten bu yana UCRF, ASC’nin insan sağlığı üzerindeki etkilerini ve NUCCA prosedürünün nasıl en iyi şekilde uygulanabileceğini araştırmış ve birçok bilimsel bulgu yayımlamıştır [23].

Şekil 5: NUCCA müdahale sürecinin bazı örnek aşamaları:
1. fazın 2. adımı (sol), 2. fazın 2. adımı (orta) ve 5. fazın 6. adımı (sağ). Bu görseller, tüm sürecin yalnızca birkaç adımını göstermektedir.

Kaynak: NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16]. Bu makalede kullanılabilmesi için izin alınmıştır.

Şekil 6: Temel tip 1 yanlış hizalanma modeli (sol) ve hizalanmanın düzeltilmesi için gerekli faktörler (sağ).

Kaynak: NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association [16]. Bu makalede kullanılabilmesi için izin alınmıştır.

Kayropraktiğin baş dönmesi tedavisinde kullanıldığına dair ilk kayıt 1906 yılında, Palmer’in “vertigo [sinirlerin bozulması] sonucudur” ifadesini yayımlamasıyla ortaya çıkmıştır [24]. Aradan 100 yılı aşkın süre geçmiş olmasına rağmen, NUCCA uygulayıcıları baş dönmesi yaşayan hastalara bakım sağlamaya devam etmektedir. Günümüzde reklamlar ve çevrim içi tartışmalarda NUCCA kayropraktörlerinin, özellikle Ménière hastalığı (MD) kaynaklı baş dönmelerinde kendi yöntemlerinin etkili olabileceğini ileri sürdükleri sıkça görülmektedir. Ancak sağlık hizmetleri ve sağlık bilimleri giderek daha fazla kanıta dayalı bir modele yöneldiğinden, mevcut bilimsel kanıtların değerlendirilmesi ve bilgi boşluklarının belirlenmesi önem kazanmaktadır.

Bu anlatısal derlemenin amaçları şunlardır:

1. ASC’nin baş dönmesine yol açabileceğine dair mevcut kanıtları sentezlemek.

2. NUCCA müdahalesinin baş dönmesi üzerindeki etkilerine ilişkin mevcut kanıtları sentezlemek.

3. Bilgi birikimindeki boşlukları ortaya koyarak gelecekteki araştırmalara yön vermek.

Derleme

Yöntemler

Veritabanları ve Dahil Etme Kriterleri

2014 – Temmuz 2024 yılları arasında şu veritabanlarında tarama yapılmıştır:

• Index to Chiropractic Literature (ICL – Kayropraktik Literatür İndeksi)

• PubMed® (Biyomedikal Literatür Veritabanı)

• Cochrane Library of Systematic Reviews (CLSR – Cochrane Sistematik Derlemeler Kütüphanesi)

Kullanılan arama terimleri şunlardır:

• “NUCCA AND Dizziness” (NUCCA VE Baş dönmesi)

• “Atlas Subluxation AND Dizziness” (Atlas Subluksasyonu VE Baş dönmesi)

• “Upper Cervical Spine AND Dizziness” (Üst Servikal Omurga VE Baş dönmesi)

• “Craniocervical Junction AND Dizziness” (Kranioservikal Bileşke VE Baş dönmesi)

• “Chiropractic AND Meniere’s” (Kayropraktik VE Ménière hastalığı)

Dahil edilme kriterleri: Çalışmalar, aşağıdaki koşullardan en az birini karşılamalıdır:
1a. ASC için üst servikal teknik (UCT) kullanımını açıkça belirtmesi,
1b. İnsan denek(ler)ini içermesi,
1c. Katılımcılarda “baş dönmesi” tanısının bulunması,
2. ASC’nin vestibüler anatomi üzerindeki etkisine yönelik temel bilim araştırması olması.

Dışlama kriterleri: Üst servikal teknik (UCT) dışında kalan omurga manipülasyonu veya herhangi bir başka manuel terapi yöntemini içeren çalışmalar değerlendirmeye alınmamıştır.

Arama sonuçları Tablo 2’de sunulmaktadır.

 

Tartışma

Literatür Sentezi

Toplam 124 makale tespit edilmiştir. Bu makalelerden 24’ü, baş dönmesi tanısı almış ve üst servikal düşük kuvvetli (UCLF) bakım görmüş hastalarda ASC’yi açıkça klinik bir olgu olarak tanımladığı için senteze dahil edilme kriterlerini karşılamıştır. Bu 24 makalenin 10’u birden fazla aramada tekrarlandığından, geriye 14 özgün makale kalmıştır.

Bu 14 makalenin tamamı vaka raporu veya vaka serisi niteliğinde olup, toplam 20 hasta hakkında bilgi vermektedir (Tablo 3). Birlikte değerlendirildiğinde, bu vaka raporları; ASC’ye sahip baş dönmesi hastalarından oluşan bir kohortu temsil etmekte ve UCLF bakımının ardından semptomlarda iyileşme ya da tamamen düzelme görüldüğünü bildirmektedir.

Ancak, yapılan taramada klinik deney, temel bilim çalışması veya derleme makalesi gibi deneysel nitelikte çalışmalar bulunamamıştır. Bu durum, elde edilen sonuçların önyargı ve plasebo etkisine açık hale gelmesine neden olmaktadır.

14 vaka raporu/serisinin dağılımı şu şekildedir:

• 3’ü doğrudan NUCCA UCT uygulamalarını içermekte,

• 11’i ise müdahale yöntemi olarak farklı bir UCT yaklaşımı kullanmaktadır.

Bu 14 vakanın baş dönmesine yol açan tanıları ise şu şekilde sınıflandırılmıştır:

• 5 hasta: beyin sarsıntısı (konküzyon) veya CCJ’ye yönelik diğer fiziksel travmalar,

• 7 hasta: Ménière hastalığı (MD),

• 1 hasta: primer merkezi sinir sistemi tümörü,

• 1 hasta: düşük kalp atım hızı dahil disotonomi.

Aşağıda, literatür taramasında yer alan bu durumların her biri ayrıntılı olarak ele alınmış; ASC’nin bu koşullar ile ilişkisi, NUCCA müdahalesinin olası katkıları ve gelecekte yapılması gereken araştırmalara yönelik öneriler tartışılmıştır.

Tablo 3: Literatür Derlemesinin Özeti [25-38]

Kısaltmalar:

• NUCCA: National Upper Cervical Chiropractic Association (Ulusal Üst Servikal Kayropraktik Derneği)

• MD: Ménière’s disease (Ménière hastalığı)

• HIO: Hole-in-one (Tek atış tekniği)

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ve Baş Dönmesi: Patofizyoloji

Bilimsel yazında, Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC)’nin baş dönmesine yol açabileceğini açıklayan dört temel mekanizma öne sürülmüştür:

1. Proprioseptif yanlış sinyal iletimi (proprioceptive dysafferentation)

2. Kafatası–omurga arasındaki sıvı dolaşımının (kraniyospinal hidrodinamik) bozulması

3. Omurilik gerilmesine bağlı doğrudan mekanik baskı

4. Omurilik gerilmesine bağlı toplardamar (venöz) sıkışması

Proprioseptif yanlış sinyal iletimi:

“Somatosensoriyel girdi hipotezi” olarak da bilinen bu açıklama, biyolojik olarak en mantıklı ve bilim camiasında en çok kabul gören mekanizma olarak değerlendirilmektedir. Bárány Derneği de bu görüşü desteklemektedir [39].

• Mekonoreseptörler, vücudun pozisyonunu ve dokunma hissini algılayıp sinir sistemine ileten özel algılayıcılardır [40].

• Kas iğciği reseptörleri, kas-iskelet sisteminde bulunur ve kasların uzunluğundaki ya da gerilimindeki değişimlere duyarlıdır. Bu reseptörler özellikle boynun arka kısmındaki suboksipital kaslarda çok yoğun olarak yerleşmiştir [41,42].

• Üst servikal omurgada sadece 0,4 derecelik küçük bir pozisyon değişikliği, bu reseptörlerden gelen sinyallerin artmasına yol açabilir [43].

Normal şartlarda, gözlerden ve iç kulaktaki denge organlarından gelen bilgiler beynin denge merkezine düzenli bir şekilde ulaşır. Ancak Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) olduğunda, boyun kaslarından gelen bu sinyaller normalden fazla olur. Bu durum, beyne ulaşan duyusal bilgilerde bir uyumsuzluk yaratır ve kişinin baş dönmesi yaşamasına neden olabilir.

Kraniyospinal Hidrodinamik Bozukluk:

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC)’nin sinir sistemi işlev bozukluklarına ve dolayısıyla baş dönmesine yol açabileceğini açıklayan yeni bir araştırma alanı da hidrodinamik mekanizmalardır [11,44-46].

Kranioservikal bileşke (CCJ), beyine giren ve beyinden çıkan tüm sıvıların buluştuğu, oldukça hassas bir anatomik bölgedir. Beyin ve sinirlerin sağlıklı çalışabilmesi için şu akışların kesintisiz gerçekleşmesi gerekir [10,11]:

• Beyine giren arteriyel kan akışı

• Beyinden çıkan venöz kan akışı

• Lenfatik dolaşım

• Beyin omurilik sıvısının (BOS/CSF) çift yönlü hareketi

Beyine giden arteriyel kanın tamamen tıkanması, dünya çapında ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır [47]. Bununla birlikte, tam tıkanıklık olmadan kan akışının işlevsel olarak azalması da sinirsel işlev bozukluklarına yol açabilir. Örneğin, ortostatik hipotansiyona bağlı serebral hipoperfüzyon, baş dönmesinin bilinen bir nedenidir [7,48,49]. Flammer, göz sinirinde obstrüksiyon olmadan gelişen hipoperfüzyonun görme keskinliğinde bozulmaya yol açtığını göstermiştir; benzer bir mekanizma baş dönmesine de sebep olabilir [50].

Vertebral arter, CCJ içinde dört kez 90° açıyla kıvrım yapar ve atlasın (C1) enine çıkıntılarından geçer. Bu nedenle, kemiklerin yanlış hizalanması sonucu kan akışının engellenmesine oldukça açıktır. Servikal omurganın %20’lik rotasyon ve ekstansiyonu bile kan akımını sınırlamak için yeterlidir [51-54]. Atlasın aksis üzerinde yatay düzlemde yanlış hizalanması (rotasyon), kan akışını kısıtlamak için gerekli hareket miktarını daha da azaltabilir. Vertebral arter, nihayetinde vestibüler çekirdeklere kan ve besin sağlar [55]. Dolayısıyla, CCJ’deki bir yanlış hizalanma, vestibüler çekirdeklerde hipoperfüzyona neden olarak baş dönmesine yol açabilir.

Wallenberg sendromu, arka alt serebellar arterin (PICA) tıkanmasıyla ortaya çıkar ve bu arter merkezi vestibüler yapılara kan taşır. Bu sendromun klinik belirtilerinden biri vertigodur [52]. Bu bulgu, tam tıkanıklık olmadan da (hipoperfüzyon durumunda) vertigo/baş dönmesi gelişebileceğini desteklemektedir.

Ayrıca, beyin omurilik sıvısının (BOS/CSF) akışı da CCJ’den geçerken (C0, C1 ve C2 seviyelerinde) kemik hizalanma bozukluklarından etkilenebilir. BOS, omurilik boyunca subaraknoid boşluk aracılığıyla kafatasına (kranial yöne) doğru ilerler ve dördüncü ventrikülden omurilik merkezi kanalı aracılığıyla kafatasından dışarı (kaudal yöne) doğru hareket eder. Omurilik, CCJ’deki kemik yapılara doğrudan yumuşak doku bağlantılarıyla tutunduğu için (bkz. “dentat-ligament omurilik distorsiyonu hipotezi”), bu bölgede meydana gelen yapısal yanlış hizalanmaların normal BOS akışını bozabileceği öne sürülmektedir [11,56].

Beyin omurilik sıvısı (BOS/CSF) ve glimfatik yolların düzgün çalışmaması, atık maddelerin birikmesine ve merkezi vestibüler sistem dahil olmak üzere sinirsel işlevlerde azalmaya yol açabilir [57]. Ayrıca, atlasın enine çıkıntısının (transvers çıkıntı) iç juguler vene baskı yapması, kafatasından venöz kan akışını bozabilir [58].

Bozulmuş kraniyospinal hidrodinamik akış; Parkinson hastalığı (ortostatik hipotansiyon ve baş dönmesine yol açtığı bilinir), multipl skleroz (MS) (baş dönmesi ve dengesizlik ile ilişkilidir) ve demans gibi birçok nörolojik durumla bağlantılı bulunmuştur [59-73]. Hatta, daha önce kraniyosevikal travma geçirmiş MS hastalarında yapılan bir MRI çalışması, dik pozisyonda BOS akışı ve basınç gradyanlarında ciddi tıkanıklık olduğunu ortaya koymuştur [74]. Bunun vestibüler patofizyolojide bir rol oynayıp oynamadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Omurilik Gerilmesi, Doğrudan Mekanik İrritasyon ve Venöz Bası:

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC)’nin vücudun uzak bölgelerinde işlev bozukluklarına nasıl yol açabileceğine dair ilk hipotezlerden biri, John D. Grostic Jr. tarafından ortaya atılan dentat-ligament omurilik distorsiyonu hipotezidir [56].

Bu hipotez iki mekanizma öne sürmektedir:

1. Sinirlerde doğrudan mekanik irritasyon

2. Venöz bası (toplardamar sıkışması)

Omurilik; foramen magnuma, ikinci ve üçüncü servikal omurlara, posterior longitudinal ligamente, rectus capitis posterior minor kasına ve atlasın periostuna dura mater aracılığıyla doğrudan bağlıdır [75].

Ayrıca, sinir köklerinin bağlantıları arasında “dentat ligamentler” adı verilen doku bantları bulunur. Bu bağlar son derece güçlüdür ve en yüksek dayanıklılıklarını üst servikal omurga bölgesinde gösterirler [76].
Dorsal spinosebellar traktus (DSCT), omuriliğin yan bölümünden yukarıya doğru ilerleyen bir yolaktır. DSCT, çevreden gelen propriyoseptif (konum ve hareket algısı) sinyalleri aynı taraftaki serebelluma iletir. Anatomik konumu nedeniyle, DSCT özellikle dentat ligamentlerin uygunsuz gerilimi (örneğin Atlas Subluksasyon Kompleksi – ASC’den kaynaklanan) ile oluşabilecek mekanik irritasyona en açık yapılardan biridir.

DSCT üzerindeki bu mekanik irritasyonun, yukarıda anlatıldığı gibi yanlış sinyal iletimine (dysafferentation) yol açabileceği ve bunun da dengesizlik hissi şeklinde ortaya çıkabileceği öne sürülmektedir.

Üst servikal omurilikteki küçük toplardamarlar (venler), omurganın diğer bölgelerine kıyasla daha az sayıdadır. Bu damarların mekanik olarak tıkanması kanın göllenmesine ve lokal iskemiye yol açabilir. Ayrıca bu venler çok düşük basınçta çalıştığı için, sıkıştırıcı kuvvetler tarafından kolayca kapanmaya eğilimlidir [56,76].

Gillilan, dentat ligamentlerin mekanik stresi omuriliğe aktarabileceğini ve bunun küçük damarların tıkanmasına yol açabileceğini belirtmiştir [77]. Dolayısıyla, venöz kompresyonun yol açtığı lokal iskemi ve DSCT üzerindeki doğrudan mekanik gerilme, kranioservikal bileşke (CCJ) yanlış hizalanmasının dentat ligamentler aracılığıyla omuriliğe nasıl etki ederek propriyoseptif sinyalleri bozabileceğini açıklayan iki mekanizmadır.

DSCT, çevreden gelen propriyoseptif bilgileri serebelluma ileterek daha üst düzeyde işlenmesini sağlar. Serebellum ise aldığı bu bilgilere göre postürü düzeltir ve dengeler. Ancak yukarıda açıklanan mekanizmalar nedeniyle bu bilgiler bozulursa, postüral bozukluklar ve dengesizlik semptomları ortaya çıkabilir.

Bu hipotez ayrıca önceki iki hipotezi de güçlendirmektedir: çünkü omurilikteki bu tür distorsiyonlar hem kraniyospinal sıvı akışını bozabilir, hem de propriyoseptif yanlış sinyallere (dysafferentation) yol açabilir.

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ve Ménière Hastalığı (MD)

Ménière hastalığı (MD), kendiliğinden gelişen vertigo atakları, sensörinöral tip işitme kaybı ve dalgalı seyreden kulak belirtileri ile karakterize bir vestibüler bozukluktur [78]. Tarihsel olarak, MD; yarım daire kanallarında ve otolitlerde aşırı endolenf birikimi ile ilişkilendirilmiştir. En çok kabul gören patofizyolojik açıklama, endolenfatik hidrops (EH) adı verilen bu birikimin, koklea yapısına zarar vererek ve periferik vestibüler organları aşırı uyararak tek taraflı vestibüler dengesizliğe yol açması ve dolayısıyla yukarıda belirtilen semptomları oluşturmasıdır [79]. Ancak son veriler, tek başına EH’nin MD’ye neden olmak için yeterli olmadığını göstermektedir [80].

Endolenf; kokleanın stria vaskülarisindeki sekretuar hücreler ve labirentin koyu hücreleri tarafından üretilir, ardından yarım daire kanallarına doğru ilerler. Endolenf, endolenfatik kanal yoluyla endolenfatik keseye boşaltılır. Buradan distal vestibüler akuadukt boyunca uzanarak akuaduktun dış açıklığından çıkar ve arka kafa çukurunun epidural boşluğunda sonlanır. Endolenf, yüksek K+:Na+ oranı ile hücre içi sıvısına benzer özellik gösterirken; perilenf yüksek Na+:K+ oranına sahiptir ve membranöz labirentin dış kısmını çevreler [81-84].

Yeni Bulgular

Ana literatür taramasında yer almamasının nedeni yeni yayımlanmış ve henüz dizinlenmemiş olmasıdır: Steward’ın retrospektif vaka serisi. Bu çalışmada, sekiz vestibüler tanı almış hastada üst servikal teknik (UCT) ve vestibüler rehabilitasyonun birlikte uygulanması incelenmiştir [85].

• Yazar, Baş Dönmesi Engellilik Envanteri (DHI) skorlarını, 30 günlük tedavi planı öncesi ve sonrasında ölçmüştür.

• Sekiz katılımcının dördü MD tanısı almıştır. Bu dört vakadaki DHI skorlarındaki düzelme sırasıyla:

  • %64 (Vaka 1)

  • %28 (Vaka 2)

  • %92 (Vaka 3)

  • %78 (Vaka 4)

Not edilmesi gereken nokta, Vaka 1-3’ün UCT’ye ek olarak bireysel vestibüler rehabilitasyon planı da almış olmasıdır. Vaka 4 ise yalnızca UCT uygulaması görmüştür.

Ayrıca, literatürde UCT uygulamasıyla MD’nin iyileşmesine ilişkin yedi farklı vaka raporu daha bulunmaktadır. Steward’ın makalesinde, tüm olgularda UCLF müdahalesi sonrası X-ray görüntülerinde CCJ yanlış hizalanmasının objektif olarak azaldığı rapor edilmiştir.

Ana literatür taramasında yer almayan bir diğer çalışma, Burcon’un retrospektif raporudur. Bu çalışmada, üst servikal teknik (UCT) bakımı uygulanan 300 Ménière hastalığı (MD) hastasının sağlık sonuçları incelenmiştir [86].

• Bu 300 hastanın bakım öncesi kendi bildirimine göre vertigo şiddeti (1–10 ölçeğinde, 10 en kötü olacak şekilde) ortalama 8,5 olarak kaydedilmiştir.

• 6 hafta sonra bu ortalama 3’e,

• 1 yıl sonunda 2’ye,

• 6 yıl sonunda ise 0,8’e düşmüştür.

Çalışmada dikkat çeken bir bulgu, hastaların %100’ünün geçmişte kamçı yaralanması (servikal hızlanma-yavaşlama travması) öyküsüne sahip olmasıdır.

Her ne kadar Ménière hastalığının patogenezi ve patofizyolojisi tam olarak ortaya konmamış olsa da, güncel vestibüler anatomi ve fizyoloji bilgileri hangi yapıların etkilendiğini anlamamıza yardımcı olmaktadır.

• MD’nin temel belirtisi vertigo olduğundan, sorunun kökeni;

  • yarım daire kanallarının tek taraflı dengesizliği,

  • bu kanalları işleyen merkezi yapılar veya

  • ikisi arasındaki nörolojik bağlantı ile ilişkilendirilebilir [78,81,82].

Dolayısıyla, Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ile MD patofizyolojisi arasındaki ilişkinin araştırılmasında şu noktalara odaklanılması önerilmektedir:

• Kraniyosevikal bileşke (CCJ) ile vestibüler anatomi arasındaki yakın bağlantı

• CCJ yanlış hizalanmasına bağlı BOS akışındaki bozulmalar

• Bunun sonucunda gelişebilecek endolenf hareketindeki kısıtlanma

 

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ve Vestibüler Migren

Vestibüler migren, vestibüler sistemi etkileyen bir migren alt tipidir ve toplumun yaklaşık %1’ine kadar görülebileceği tahmin edilmektedir.

Ana literatür taramasında üst servikal teknik (UCT) ile vestibüler migren üzerine doğrudan bir kanıt bulunamamıştır. Ancak, NUCCA müdahalesinin vestibüler olmayan migren üzerindeki etkilerini inceleyen bir klinik çalışma yayımlanmıştır [87].

• Çalışmada, NUCCA uygulamasının nörologlar tarafından ölçülen yaşam kalitesi göstergelerinde anlamlı bir artış sağladığı,

• Tedavi sonrası kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) akış paternlerinde iyileşme etkisi gösterdiği,

• Ve hiçbir yan etki bildirilmediği sonucuna ulaşılmıştır.

 

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ve Beyin Sarsıntısı

Her bir sarsıntı (concussion) vakasında, ortaya çıkan kuvvet ve servikal torsiyon nedeniyle servikal omurga bağlarının (ligamentlerinin) zarar gördüğü tahmin edilmekte ve öne sürülmektedir [88-90].

Kraniyosevikal bileşke (CCJ), servikal omurganın en hareketli birimi olduğundan aynı zamanda en az stabil olanıdır. Bu nedenle, burada bağ yaralanmaları, yapısal yanlış hizalanmalar meydana gelebilir ve sonuç olarak Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) gelişebilir [91].

Sarsıntı sonrası sendrom, semptomların üç aydan uzun sürmesi durumunda tanımlanır [92]. Bu sendromun en yaygın belirtilerinden biri baş dönmesidir.

ASC ve servikal omurga ile ilişkili baş dönmesi üzerine yapılan araştırmalar, sarsıntılarda genellikle vestibüler yapılar da hasar gördüğü için oldukça karmaşık hale gelmektedir. Ancak, Moore’un çalışmasında, sarsıntı geçiren hastalarda NUCCA müdahalesinin birçok semptomda –baş dönmesi dahil– objektif klinik iyileşme sağladığı rapor edilmiştir [27].

Moore ayrıca, tüm olgularda UCLF müdahalesi sonrası X-ray ile ölçülen yapısal yanlış hizalanmanın objektif olarak azaldığını da belirtmiştir.
UCLF: Upper Cervical Low-Force (Üst Servikal Düşük Kuvvetli prosedür)

Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ve Otonom Fonksiyon

Plasebo kontrollü, randomize bir pilot klinik çalışma, NUCCA müdahalesinin hipertansiyon üzerindeki etkilerini değerlendirmiştir [93]. Çalışmanın sonucuna göre:

“Atlas hizalanmasının yeniden sağlanması, iki ilaçlı kombinasyon tedavisine benzer şekilde belirgin ve kalıcı bir kan basıncı düşüşü ile ilişkilidir.” [93]

Bu etkinin nasıl mümkün olabileceği, yukarıda açıklanan kraniyospinal hidrodinamik bozukluk bölümünde tartışılmıştır.

Çalışmada, ASC’nin yeniden hizalanmasının ideal kan basıncına ulaşılmasını sağladığı gözlendiği için, bu araştırmanın postural ortostatik taşikardi sendromu (POTS) ve ortostatik hipotansiyon hastalarında da tekrarlanması önerilmektedir. Böylece baş dönmesi, sersemlik (lightheadedness) ve ortostatik kan basıncı düzensizliklerinde iyileşme olup olmadığı değerlendirilebilir.

Servikal Baş Dönmesi (CD)

Bárány Derneği’nin servikal baş dönmesi (CD) üzerine yayımladığı uzlaşı raporunda, uygun terminoloji konusu tartışılmıştır. Raporda şu ifade yer almaktadır:

“Etiyoloji belirsizdir ya da en azından insanlarda altta yatan mekanizmaları destekleyen veriler kesin değildir ve tanısal bir test yoktur. ‘Servikojenik’ terimi, şu anda mevcut olmayan mekanistik bir bilgi ima etmektedir. Bu nedenle ‘Servikal’ terimini önermekteyiz.” [39]

Bizim makalemiz, baş dönmesinin özel bir etiyolojisi olarak Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) üzerine odaklandığından, tartışmamızda “servikal baş dönmesi (cervical dizziness)” veya “servikojenik baş dönmesi (cervicogenic dizziness)” terimlerini kullanmamayı tercih ettik.

Akut Serebral Vasküler İskemi ve BPPV

Bu derlemede tartışıldığı üzere, baş dönmesine yol açabilen birçok farklı durum vardır. Bununla birlikte, bazı durumlarda üst servikal teknik (UCT) müdahalesinin etkinliğinin araştırılması uygun değildir.

1. Akut serebral vasküler iskemi (örneğin inme):
   İnme, yaşamı tehdit eden acil bir durumdur ve yalnızca acil tıp koşullarında tedavi edilmelidir [94].

2. Klasik benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV):
   Doğru şekilde tanı konmuş BPPV, uygun şekilde uygulanan kanalit yeniden konumlandırma manevrası ile neredeyse %100 iyileşme oranına sahiptir [3].

 

Baş Dönmesi Olmaksızın Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC)

Literatürde, Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) tanısı konmuş fakat baş dönmesi şikâyeti olmayan hastaların da bulunduğu çalışmalar vardır [87,93]. Burada akla gelen haklı bir soru şudur:

Neden ASC’si olan her hastada baş dönmesi görülmez?
ASC’nin baş dönmesine nasıl yol açabileceğini açıklayan dört teori mevcuttur. Bu nedenle, baş dönmesinin ortaya çıkması muhtemelen yalnızca bu patojenik mekanizmaların varlığına değil, aynı zamanda şu faktörlerin birleşimine de bağlıdır:

• Genetik yatkınlık

• Geçirilmiş vestibüler travmalar

• Demografik özellikler

• Yaşam tarzı

• Ve diğer bireysel değişkenler

Başka bir deyişle, ASC tek başına baş dönmesinin nedeni değil, baş dönmesinin ortaya çıkmasına katkıda bulunan bir faktör olabilir.

Bu soruya kesin yanıt verebilmek için, spekülasyonlardan uzak, iyi tasarlanmış bilimsel çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Gelecek Araştırmalar

Sağlık hizmetleri ve sağlık bilimleri giderek kanıta dayalı bir modele yönelirken, kaynakların yüksek kaliteli, plasebo kontrollü, istatistiksel olarak ölçülmüş ve altın standart kabul edilen deneysel araştırmalara ayrılması gerekmektedir. NUCCA müdahalesi çok düşük kuvvetle uygulandığından, çoğu hasta tedavi sırasında herhangi bir işlem yapıldığını fark etmez. Bu özellik NUCCA’yı, hipertansiyon üzerine yapılan çalışmada olduğu gibi [93], klinik araştırmalarda plasebo kontrolü kullanarak katılımcı önyargısını ortadan kaldırmaya son derece uygun hale getirmektedir.

Bu derleme literatürde dört önemli boşluğa işaret etmekte ve şu konularda araştırma ihtiyacını vurgulamaktadır:

Klinik çalışmalar: NUCCA’nın belirli vestibüler hastalıklar üzerindeki etkisini değerlendirmek için iyi tasarlanmış, körleme uygulanmış, randomize ve plasebo kontrollü klinik araştırmalar yapılmalıdır. Vestibüler tanıların geçmişte çoğunlukla yetersiz kalmış olması nedeniyle, çalışmalara yalnızca güncel ve geçerli tanı kriterlerini karşılayan katılımcılar dâhil edilmelidir. Bu süreçte nörootologlar ve radyologlar gibi uzmanlarla iş birliği gerekebilir. Çalışmalarda yalnızca baş dönmesindeki objektif değişiklikler değil, aynı zamanda yaşam kalitesi göstergeleri de ölçülmelidir. Başlangıç için bir uygulama temelli araştırma ağı (Practice-Based Research Network, PBRN) oluşturularak farklı vestibüler tanılara sahip hastaların NUCCA bakımı altındaki iyileşmeleri kayıt altına alınabilir. Daha sonra, en olumlu sonuç veren tanılar üzerinde klinik denemeler yoğunlaştırılabilir. Bu yaklaşım araştırma kaynaklarının daha verimli kullanılmasına ve maliyetlerin azaltılmasına katkı sağlayacaktır. Çalışmaların NUCCA protokolüne sadık kalması ve müdahalenin etkisini doğru şekilde değerlendirebilmek için Restorasyon Prensibini gözetmesi gereklidir [8].

Ménière hastalığı (MD): Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC) ile MD patofizyolojisi arasındaki olası ilişkinin daha ayrıntılı olarak araştırılması önemlidir. Gelecek çalışmalar beyin omurilik sıvısı (BOS) ile endolenf arasındaki ilişkiyi ve ASC’nin endolenf hidrodinamiği üzerindeki olası etkilerini değerlendirmelidir. Ayrıca ASC’nin propriyoseptif katkısının MD’nin gelişimine nasıl etki ettiği de incelenmelidir. MRI teknolojisindeki son gelişmeler sayesinde endolenf artık görüntülenebilmektedir, bu da ileride yapılacak çalışmalar için değerli bir fırsat sunmaktadır [95].

ASC’nin vestibüler anatomi üzerindeki etkisi: ASC’nin neden olabileceği nörofizyolojik değişiklikleri daha iyi anlamak için suboksipital kaslardaki mekanoreseptörlerden gelen sinyaller ASC bulunan bireylerle sağlıklı bireyler arasında karşılaştırılmalıdır. Duyu-motor testler, bu iki grup arasındaki farklılıkları ortaya koymada faydalı olabilir. ASC’nin periferik vestibüler organlar ve merkezi vestibüler işlemleme yapıları üzerinde nasıl dengesizliklere ve olumsuz sonuçlara yol açabileceği daha kapsamlı şekilde araştırılmalıdır. Örneğin ASC’nin vestibüler yarım daire kanalları üzerinde doğrudan olumsuz bir duysal etkisi olup olmadığı test edilmelidir.

ASC’nin kraniyospinal hidrodinamikler üzerindeki etkisi: Flanagan’ın makalesinde kraniyosevikal bileşke (CCJ), kraniyospinal sıvı hareketi için bir “darboğaz” olarak ele alınmış, ancak ASC’nin doğrudan bir neden olarak rolü incelenmemiştir [11]. Woodfield ve arkadaşları, migren vakalarında NUCCA müdahalesi sonrasında BOS akış paternlerinde iyileşmeler gözlemlemiş ve bu bulgular ASC ile ilişkili hidrodinamiklerin daha iyi anlaşılması için yapılacak ileri çalışmalar adına sağlam bir temel oluşturmuştur [86].

Sonuçlar

Bu derleme, Atlas Subluksasyon Kompleksi (ASC)’nin yol açtığı baş dönmesinin Üst Servikal Düşük Kuvvetli (UCLF) müdahale ile nasıl hafifletilebileceğine dair çeşitli teorik mekanizmaları açıklamış ve gözlemsel kanıtların bir sentezini sunmuştur. Bu bulgular, üst servikal kayropraktik bakım ile baş dönmesi semptomlarının düzelmesi arasındaki ilişkiyi incelemek üzere daha ileri çalışmaların (özellikle randomize kontrollü klinik araştırmaların, RCT) yapılmasının gerekli olduğunu göstermektedir.

Böylesi çalışmalar, baş dönmesi şikâyetiyle başvuran hastalar için yeni müdahale stratejileri geliştirilmesine katkı sağlayabilir ve bu semptomun tedavisinde mevcut başarı eksikliğini gidermeye yardımcı olabilir.

Çeviri: Atlas Terapi Derneği
Kaynak: © Copyright 2025 Steward. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
DOI: 10.7759/cureus.79310

Kaynaklar

1. Neuhauser HK: The epidemiology of dizziness and vertigo. Handb Clin Neurol. 2016, 137:67-82. 10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
2. Lin HW, Bhattacharyya N: Balance disorders in the elderly: epidemiology and functional impact. Laryngoscope. 2012, 122:1858-61. 10.1002/lary.23376
3. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al.: Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017, 156:S1-S47. 10.1177/0194599816689667
4. van Vugt VA, Bas G, van der Wouden JC, et al.: Prognosis and survival of older patients with dizziness in primary care: a 10-year prospective cohort study. Ann Fam Med. 2020, 18:100-9. 10.1370/afm.2478
5. Peguero-Rodriguez E, Perez-Patiño J, Ballve JL, et al.: Starting point for improving the approach to vertigo in primary care. Br J Gen Pract. 2023, 73:bjgp23X734205. 10.3399/bjgp23X734205
6. Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE: Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res. 2009, 19:1-13. 10.3233/VES-2009-0343
7. Kim HA, Bisdorff A, Bronstein AM, et al.: Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2019, 29:45-56. 10.3233/VES-190655
8. Standards of Care and Practice Guidelines. (2019). Accessed: February 16, 2025: https://nucca.org/wp-content/uploads/2019/10/NUCCA_StandardsOFCareAndPractice_102519.pdf.
9. Woodfield HC 3rd, York C, Rochester RP, Bales S, Beebe M, Salminen B, Scholten JN: Craniocervical chiropractic procedures – a précis of upper cervical chiropractic. J Can Chiropr Assoc. 2015, 59:173-92.
10. Taylor CS, Mangano FT: Craniocervical junction, abnormalities. Encyclopedia of Otolaryngology, Head and Neck Surgery . Kountakis SE (ed): Springer Reference, New York; 2013. 619-28. 10.1007/978-3-642-23499-6_559
11. Flanagan MF: The role of the craniocervical junction in craniospinal hydrodynamics and neurodegenerative conditions. Neurol Res Int. 2015, 2015:794829. 10.1155/2015/794829
12. WHO Guidelines on Basic Training and Safety in Chiropractic. (2024). Accessed: August 1, 2024: https://iris.who.int/handle/10665/43352.
13. Rochester RP: Neck pain and disability outcomes following chiropractic upper cervical care: a retrospective case series. J Can Chiropr Assoc. 2009, 53:173-85.
14. Palmer DD: The Science, Art and Philosophy of Chiropractic. Portland Printing House Company, Portland; 1910.
15. Homola S: Chiropractic: history and overview of theories and methods. Clin Orthop Relat Res. 2006, 444:236-42. 10.1097/01.blo.0000200258.95865.87
16. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association. Thomas MD (ed): National Upper Cervical Chiropractic Research Association, Monroe; 2002. https://nucca.org/store/nucca-textbook/.
17. Palmer BJ: The Science of Chiropractic Volume 1. Palmer School of Chiropractic, Davenport; 1906.
18. Eriksen K, Grostic RJ: History of the Grostic/orthospinology procedure. Orthospinology Procedures: An Evidenced-Based Approach to Spinal Care. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2007. 1-36.
19. Historical perspective: the evolution of the Grostic-Gregory protocol. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association. Thomas MD (ed): National Upper Cervical Chiropractic Research Association, Monroe; 2002.
20. Landholm-Duvall J, Hasick DG, Ndetan H, Hart JF, Dickholtz M Jr, Lapenski CP: Inter-examiner agreement of the National Upper Cervical Chiropractic Association analysis of the atlas subluxation complex in a 3-view upper cervical radiographic series. J Chiropr Med. 2023, 22:189-96. 10.1016/j.jcm.2023.04.001
21. Schrock JJ: Eight adjustic phases. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association. Thomas MD (ed): National Upper Cervical Chiropractic Research Association, Monroe; 2002.
22. Denton KE: Introduction to biomechanics. NUCCA Protocols and Perspectives: A Textbook for the National Upper Cervical Chiropractic Association. Thomas MD (ed): National Upper Cervical Chiropractic Research Association, Monroe; 2002.
23. The Upper Cervical Monograph. (1973). Accessed: February 13, 2025: https://ucmonograph.org/.
24. Palmer DD, Palmer BJ: Volume 1 – The Science of Chiropractic. The Palmer School of Chiropractic, Davenport; 1906.
25. Berner N, Steward T: Resolution of Meniere’s disease in a 68-year-old female following upper cervical chiropractic to reduce atlas subluxation using orthospinology technique: a case study & review of literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2020, 2020:8-14.
26. Chung J: Improvement in post-concussion syndrome in two females using low-force upper cervical: a case series & review of the literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2019, 2019:48-55.
27. Moore J : Chiropractic management of the craniocervical junction in post-concussion syndrome: a case series. J Contemp Chiropr. 2019, 2:92-102.
28. Finn O, Ierano J, Doyle M: Resolution of cervicogenic dizziness and upper cervical pain in a 49-year-old female receiving atlas orthogonal chiropractic care: a case report. J Upper Cervical Chiropr Res. 2022, 2022:7-12.
29. Burcon MT: Resolution of vertigo, restored hearing & improved quality of life in a patient with Meniere’s disease & failed craniectomy: a case report & review of the literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2021, 2021:10-19.
30. Osborne C, Rauch B: Improvement in heart rate, heart rate variability & reduction in dysautonomia in a 74-year-old female undergoing upper cervical chiropractic care: a case report & review of the literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2021, 2021:1-9.
31. Null SA, Null LA: Resolution of post-traumatic epilepsy, headaches & dizziness following upper cervical chiropractic care in a 19-year-old male: case study & review of the literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2019, 2019:11-18.
32. Ball R: Resolution of anosmia and other symptoms in a patient with a primary central nervous system tumor following upper cervical chiropractic care. J Upper Cervical Chiropr Res. 2017, 2017:31-9.
33. Burcon MT: Resolution of long standing intractable bilateral Meniere’s disease & multiple health challenges following upper cervical specific chiropractic care: a case report. J Upper Cervical Chiropr Res. 2023, 2023:1-12.
34. Belcher J, Barnes N: Resolution of Meniere’s and restoration of hearing following reduction of vertebral subluxation utilizing atlas orthogonal chiropractic adjustment: a case report. J Upper Cervical Chiropr Res. 2022, 2022:13-15.
35. Malachowski T, Britt C : Improvement in Meniere’s disease following upper cervical chiropractic care: a case report & review of the literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2020, 2020:28-38.
36. Grey J, Ellis R: Reduction of symptoms of Meniere’s disease & trigeminal neuralgia following upper cervical specific chiropractic care: a case study. Ann Vert Sublux Res. 2019, 2019:127-32.
37. Chung J, O’Connell C: Resolution of symptoms in a patient suffering from Meniere’s disease following specific upper cervical chiropractic care: a case study & review of literature. J Upper Cervical Chiropr Res. 2017, 2017:1-7.
38. Pennington D, Miller J: Successful chiropractic management of a patient with Meniere’s disease post-vestibular nerve section: a case report. J Upper Cervical Chiropr Res. 2015, 2015:34-40.
39. Seemungal BM, Agrawal Y, Bisdorff A, et al.: The Bárány Society position on ‘cervical dizziness’. J Vestib Res. 2022, 32:487-99. 10.3233/VES-220202
40. McLain RF, Pickar JG: Mechanoreceptor endings in human thoracic and lumbar facet joints. Spine. 1998, 23:168-73. 10.1097/00007632-199801150-00004
41. Sung YH: Upper cervical spine dysfunction and dizziness. J Exerc Rehabil. 2020, 16:385-91. 10.12965/jer.2040612.306
42. Eriksen K: Upper cervical neurology. Upper Cervical Subluxation Complex: A Review of the Chiropractic and Medical Literature. Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia; 2004. 61-72.
43. Li Y, Yang L, Dai C, Peng B: Proprioceptive cervicogenic dizziness: a narrative review of pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Clin Med. 2022, 11:6293. 10.3390/jcm11216293
44. Damadian RV, Chu D: The possible role of craniocervical trauma and abnormal CSF hydrodynamics in the genesis of multiple sclerosis. Physiol Chem Phys Med NMR. 2011, 41:1-17.
45. Mandolesi S, Marceca G, Conicello S, et al.: Upper cervical vertebral subluxation in multiple sclerosis subjects with chronic cerebrospinal venous insufficiency: a pilot study. J Upper Cervical Chiropr Res. 2013, 2013:65-70.
46. Woodfield HC 3rd, Becker W, Hasick DG, Rose S: Observed changes in quality of life measures and cerebrospinal fluid flow parameters in migraine subjects receiving chiropractic care. J Altern Complement Med. 2014, 20:10.1089/acm.2014.5131.abstract
47. Ahmad FB, Anderson RN: The leading causes of death in the US for 2020. JAMA. 2021, 325:1829-30. 10.1001/jama.2021.5469
48. Novak V, Novak P, Spies JM, Low PA: Autoregulation of cerebral blood flow in orthostatic hypotension. Stroke. 1998, 29:104-11. 10.1161/01.str.29.1.104
49. Low PA: Neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology and diagnosis. Am J Manag Care. 2015, 21:s248-57.
50. Flammer J, Pache M, Resink T: Vasospasm, its role in the pathogenesis of diseases with particular reference to the eye. Prog Retin Eye Res. 2001, 20:319-49. 10.1016/s1350-9462(00)00028-8
51. Panjabi M, Dvorak J, Crisco J 3rd, Oda T, Hilibrand A, Grob D: Flexion, extension, and lateral bending of the upper cervical spine in response to alar ligament transections. J Spinal Disord. 1991, 4:157-67. 10.1097/00002517-199106000-00005
52. Miao HL, Zhang DY, Wang T, Jiao XT, Jiao LQ: Clinical importance of the posterior inferior cerebellar artery: a review of the literature. Int J Med Sci. 2020, 17:3005-19. 10.7150/ijms.49137
53. Tudose RC, Rusu MC, Hostiuc S: The vertebral artery: a systematic review and a meta-analysis of the current literature. Diagnostics (Basel). 2023, 13:2036. 10.3390/diagnostics13122036
54. Fox MW, Piepgras DG, Bartleson JD: Anterolateral decompression of the atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the vertebral artery: case report. J Neurosurg. 1995, 83:737-40. 10.3171/jns.1995.83.4.0737
55. Yoo H, Mihaila DM: Neuroanatomy, Vestibular Pathways. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022.
56. Grostic JD: Dentate ligament-cord distortion hypothesis. Chiropr Res J. 1988, 1:47-55.
57. Nedergaard M: Garbage truck of the brain. Science. 2013, 340:1529-30. 10.1126/science.1240514
58. Seoane E, Rhoton AL Jr: Compression of the internal jugular vein by the transverse process of the atlas as the cause of cerebellar hemorrhage after supratentorial craniotomy. Surg Neurol. 1999, 51:500-5. 10.1016/S0090-3019(97)00476-X
59. Flanagan MF: Craniocervical syndrome: its potential role in Alzheimer’s, Parkinson’s and other diseases of the brain: part I: cranial hydrodynamics and the sutures. Dynamic Chiropractic. 2001,
60. Akiguchi I, Ishii M, Watanabe Y, et al.: Shunt-responsive parkinsonism and reversible white matter lesions in patients with idiopathic NPH. J Neurol. 2008, 255:1392-9. 10.1007/s00415-008-0928-1
61. Ishii M, Kawamata T, Akiguchi I, Yagi H, Watanabe Y, Watanabe T, Mashimo H: Parkinsonian symptomatology may correlate with CT findings before and after shunting in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Parkinsons Dis. 2010, 2010:201089. 10.4061/2010/201089
62. Fernández-Seara MA, Mengual E, Vidorreta M, et al.: Cortical hypoperfusion in Parkinson’s disease assessed using arterial spin labeled perfusion MRI. Neuroimage. 2012, 59:2743-50. 10.1016/j.neuroimage.2011.10.033
63. Flanagan MF: The craniocervical spine and multiple sclerosis, part 1 of 2. Dynamic Chiropractic. 2003,
64. Benedict RH, Bruce JM, Dwyer MG, et al.: Neocortical atrophy, third ventricular width, and cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Arch Neurol. 2006, 63:1301-6. 10.1001/archneur.63.9.1301
65. Martola J, Stawiarz L, Fredrikson S, et al.: Rate of ventricular enlargement in multiple sclerosis: a nine-year magnetic resonance imaging follow-up study. Acta Radiol. 2008, 49:570-9. 10.1080/02841850802039898
66. Algin O, Taskapilioglu O, Hakyemez B, Parlak M: Unusual patient with multiple sclerosis and shunt-responsive normal-pressure hydrocephalus. Clin Neuroradiol. 2012, 22:101-4. 10.1007/s00062-011-0068-3
67. Müller M, Esser R, Kötter K, Voss J, Müller A, Stellmes P: Third ventricular enlargement in early stages of multiple sclerosis is a predictor of motor and neuropsychological deficits: a cross-sectional study. BMJ Open. 2013, 10:e003582. 10.1136/bmjopen-2013-003582
68. Mandolesi S, Mora F, d’Alessandro A, et al.: Increased size of third ventricle in patients with multiple sclerosis and chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Diagn. 2014, 2:91-7. 10.2147/jvd.s56519
69. Thomsen AM, Børgesen SE, Bruhn P, Gjerris F: Prognosis of dementia in normal-pressure hydrocephalus after a shunt operation. Ann Neurol. 1986, 20:304-10. 10.1002/ana.410200306
70. Dippel DW, Habbema JD: Probabilistic diagnosis of normal pressure hydrocephalus and other treatable cerebral lesions in dementia. J Neurol Sci. 1993, 119:123-33. 10.1016/0022-510x(93)90124-h
71. Bergsneider M, Peacock WJ, Mazziotta JC, Becker DP: Beneficial effect of siphoning in treatment of adult hydrocephalus. Arch Neurol. 1999, 56:1224-9. 10.1001/archneur.56.10.1224
72. Duinkerke A, Williams MA, Rigamonti D, Hillis AE: Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus after shunt. Cogn Behav Neurol. 2004, 17:179-84. 10.1097/01.wnn.0000124916.16017.6a
73. Chaudhry P, Kharkar S, Heidler-Gary J, et al.: Characteristics and reversibility of dementia in normal pressure hydrocephalus. Behav Neurol. 2007, 18:149-58. 10.1155/2007/456281
74. Damadian RV, Chu D: The possible role of cranio-cervical trauma and abnormal CSF hydrodynamics in the genesis of multiple sclerosis. Physiol Chem Phys Med NMR. 2011, 41:1-17.
75. Warwick R, Williams PL: Gray’s Anatomy, 35th British Edition. W.B. Saunders Company, 1973.
76. Eriksen K: Upper cervical neurology. Upper Cervical Subluxation Complex: A Review of the Chiropractic and Medical Literature. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2022. 60-1.
77. Gillilan LA: Veins of the spinal cord. Anatomic details; suggested clinical applications. Neurology. 1970, 20:860. 10.1212/wnl.20.9.860
78. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al.: Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res. 2015, 25:1-7. 10.3233/VES-150549
79. Rauch SD, Merchant SN, Thedinger BA: Meniere’s syndrome and endolymphatic hydrops. Double-blind temporal bone study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989, 98:873-83. 10.1177/000348948909801108
80. Foster CA, Breeze RE: Endolymphatic hydrops in Ménière’s disease: cause, consequence, or epiphenomenon?. Otol Neurotol. 2013, 34:1210-4. 10.1097/MAO.0b013e31829e83df
81. Hain TC, Helminski J: Anatomy and physiology of the normal vestibular system. Vestibular Rehabilitation. Herdman SJ, Clendaniel RA (ed): F.A. David Company, 2014;
82. Baloh RW, Honrubia V: Clinical neurophysiology of the vestibular system. Contemp Neurol Ser. 1979, 18:1-21.
83. Goldberg JM, Wilson VJ, Cullen KE, et al.: Structure of the vestibular labyrinth. The Vestibular System: A Sixth Sense. Goldberg JM, Wilson VJ, Cullen KE, et al. (ed): Oxford University Press, New York; 2012. 22-44. 10.1093/acprof:oso/9780195167085.003.0002
84. Kingma H, van de Berg R: Anatomy, physiology, and physics of the peripheral vestibular system. Handbook of Clinical Neurology. Furman J, Lempert T (ed): Elsevier, Cambridge, USA; 2016. 137:1-16.
85. Steward T: Improvement of dizziness following an upper cervical chiropractic technique and individualized vestibular rehabilitation program: a retrospective case series. J Contemp Chiropr. 2023, 6:195-206.
86. Burcon MT: Health outcomes following cervical specific protocol in 300 patients with Meniere’s followed over six years. J Upper Cervical Chiropr Res. 2016, 2016:13-23.
87. Woodfield HC 3rd, Hasick DG, Becker WJ, Rose MS, Scott JN: Effect of atlas vertebrae realignment in subjects with migraine: an observational pilot study. Biomed Res Int. 2015, 2015:630472. 10.1155/2015/630472
88. Cheever K, Kawata K, Tierney R, Galgon A: Cervical injury assessments for concussion evaluation: a review. J Athl Train. 2016, 51:1037-44. 10.4085/1062-6050-51.12.15
89. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: Whiplash injury. Pain. 1994, 58:283-307. 10.1016/0304-3959(94)90123-6
90. Schneider KJ, Meeuwisse WH, Kang J, Schneider GM, Emery CA: Preseason reports of neck pain, dizziness, and headache as risk factors for concussion in male youth ice hockey players. Clin J Sport Med. 2013, 23:267-72. 10.1097/JSM.0b013e318281f09f
91. Phuntsok R, Ellis BJ, Herron MR, Provost CW, Dailey AT, Brockmeyer DL: The occipitoatlantal capsular ligaments are the primary stabilizers of the occipitoatlantal joint in the craniocervical junction: a finite element analysis. J Neurosurg Spine. 2019, 30:593-601. 10.3171/2018.10.SPINE181102
92. Permenter CM, Fernández-de Thomas RJ: Postconcussive Syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2023.
93. Bakris G, Dickholtz M Sr, Meyer PM, et al.: Atlas vertebra realignment and achievement of arterial pressure goal in hypertensive patients: a pilot study. J Hum Hypertens. 2007, 21:347-52. 10.1038/sj.jhh.1002133
94. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al.: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019, 50:e344-418. 10.1161/STR.0000000000000211
95. Kenis C, Crins T, Bernaerts A, Casselman J, Foer B: Diagnosis of Menière’s disease on MRI: feasibility at 1.5 Tesla. Acta Radiol. 2022, 63:810-13. 10.1177/02841851211016478